Hemoptise na prática clínica: causas, diagnóstico e manejo
A hemoptise é um sintoma que costuma gerar grande apreensão tanto no paciente quanto no médico, principalmente quando ocorre de forma súbita ou volumosa.
Embora muitas vezes esteja associada a causas benignas, a eliminação de sangue pelas vias aéreas inferiores pode ser a manifestação inicial de doenças potencialmente graves, exigindo uma abordagem clínica organizada, criteriosa e baseada em prioridades.
Na prática clínica, reconhecer corretamente a hemoptise, diferenciar suas possíveis causas e definir o manejo adequado são competências fundamentais da Clínica Médica.
O que é hemoptise?
Hemoptise é definida como a expectoração de sangue proveniente do trato respiratório inferior, ou seja, abaixo da glote. Esse sangue geralmente é eliminado durante a tosse e pode variar desde pequenas estrias sanguinolentas misturadas ao escarro até grandes volumes, caracterizando a chamada hemoptise maciça.
É essencial diferenciar a hemoptise de outras condições que cursam com eliminação de sangue pela boca, como hematêmese e sangramentos de vias aéreas superiores, pois a abordagem diagnóstica e terapêutica é completamente diferente.
Na hemoptise verdadeira, o sangue costuma ser vermelho vivo, aerado, espumoso e associado à tosse. Já na hematêmese, o sangue é mais escuro, pode ter aspecto de borra de café e geralmente vem acompanhado de náuseas ou vômitos. Sangramentos de orofaringe ou cavidade nasal, por sua vez, podem simular hemoptise, mas costumam ser percebidos mesmo sem esforço de tosse.
Classificação da hemoptise
A hemoptise pode ser classificada de acordo com o volume de sangue eliminado, o que ajuda a orientar a conduta clínica. Fala-se em hemoptise leve quando o volume é pequeno, geralmente inferior a 30 mL por dia.
A hemoptise moderada envolve volumes intermediários, enquanto a hemoptise maciça é caracterizada por volumes elevados, geralmente acima de 200 a 600 mL em 24 horas, dependendo da referência adotada.
Mais importante do que o volume absoluto é o impacto clínico do sangramento, especialmente o risco de asfixia e instabilidade hemodinâmica.
Principais causas de hemoptise
As causas de hemoptise são numerosas e variam conforme o contexto epidemiológico, a idade do paciente e a presença de comorbidades. Na prática clínica, algumas etiologias se destacam pela frequência e relevância.
As doenças infecciosas do trato respiratório estão entre as causas mais comuns, especialmente a tuberculose pulmonar, que ainda tem alta prevalência em muitos cenários. Pneumonias bacterianas, bronquiectasias e abscessos pulmonares também podem cursar com sangramento, sobretudo quando há inflamação crônica da mucosa brônquica.
As neoplasias pulmonares representam uma causa importante, especialmente em pacientes idosos e tabagistas. O câncer de pulmão pode causar hemoptise por invasão tumoral da mucosa brônquica ou erosão vascular, sendo esse sintoma, em alguns casos, o primeiro sinal da doença.
Entre as causas vasculares, destacam-se o tromboembolismo pulmonar, as malformações arteriovenosas e a hipertensão pulmonar. Nessas situações, o sangramento decorre de alterações hemodinâmicas ou de fragilidade da circulação pulmonar.
Doenças inflamatórias e autoimunes, como vasculites sistêmicas, granulomatose com poliangiite e lúpus eritematoso sistêmico, também devem ser lembradas, especialmente quando a hemoptise vem acompanhada de sinais sistêmicos ou comprometimento renal.
Por fim, causas iatrogênicas, como uso de anticoagulantes, procedimentos invasivos e traumas torácicos, não devem ser negligenciadas na avaliação inicial.
| Doenças das vias aéreas |
| Bronquite: aguda ou crônica |
| Bronquiectasia (ex.: relacionada à fibrose cística) |
| Carcinoma broncogênico |
| Tumor carcinóide brônquico |
| Câncer metastático nos brônquios ou na traqueia |
| Fístula broncovascular (ex.: aneurisma da aorta com erosão nas vias aéreas) |
| Doença de Dieulafoy (artéria brônquica subepitelial) |
| Corpo estranho nas vias aéreas |
| Broncólito |
| Doenças do parênquima pulmonar |
| Infecção |
| Pneumonia necrosante e abscesso pulmonar |
| Infecções bacterianas (antraz [ Bacillus anthracis ], leptospirose [ espécies de Leptospira ], peste [ Yersinia pestis ], tularemia [ Francisella tularensis ]) |
| Doença micobacteriana tuberculosa e não tuberculosa |
| Micetoma e outras infecções fúngicas |
| Parasitas (ex: Paragonimus westermani , Strongyloides ) |
| Viral (ex.: herpes simplex, febre hemorrágica da Crimeia-Congo [FHCC], vírus da dengue [DENV]) |
| Doença reumática |
| Doença anti-membrana basal glomerular (doença de Goodpasture) |
| Granulomatose com poliangeíte e outras vasculites |
| Doença de Behçet |
| Síndrome primária do anticorpo antifosfolipídico |
| Lúpus eritematoso sistêmico |
| Outro |
| Defeito genético do colágeno (ex.: síndrome de Ehlers-Danlos tipo vascular) |
| Endometriose (hemoptise catamenial) |
| Doenças vasculares pulmonares |
| Insuficiência cardíaca (adquirida ou congênita) |
| Estenose mitral |
| Malformação arteriovenosa pulmonar |
| Pseudoaneurisma da artéria pulmonar (devido a infecção, neoplasia ou trauma) |
| Embolia pulmonar (ex.: gordurosa, séptica, trombótica) |
| Doença veno-oclusiva pulmonar |
| Aneurismas das artérias pulmonares e brônquicas (ex.: síndrome de Hughes-Stovin) |
| Distúrbios hemorrágicos e trauma |
| Distúrbios hemorrágicos |
| Medicamentos anticoagulantes e antiplaquetários |
| Coagulação intravascular disseminada (CIVD) |
| Disfunção plaquetária (ex.: insuficiência renal) |
| Trombocitopenia (PTI, PTT, SHU) |
| doença de von Willebrand |
| Trauma |
| Trauma externo contuso ou penetrante |
| Stent das vias aéreas |
| Dilatação com balão de lesão das vias aéreas |
| biópsia broncoscópica endobrônquica ou transbrônquica ou biópsia por aspiração com agulha |
| Procedimentos ablativos broncoscópicos (ex.: crioterapia, braquiterapia) |
| Erosão do tubo traqueal na artéria inominada |
| Aspiração ou biópsia transtorácica com agulha |
| Lesão vascular causada por cateter da artéria pulmonar |
| Variado |
| Drogas e toxinas |
| Uso de cocaína |
| Óleo de cozinha contaminado com alcaloides de Argemone (hidropisia epidêmica) |
| Tratamento com bevacizumabe |
| Toxicidade do dióxido de nitrogênio (ex.: enchimento de silos, pistas de gelo cobertas com equipamentos defeituosos movidos a propano e ventilação inadequada) |
| Hidralazina (vasculite induzida por hidralazina) |
| Lesão pulmonar associada ao uso de cigarros eletrônicos ou produtos de vaporização (EVALI) |
| Idiopático/diversos |
| Hemossiderose pulmonar idiopática |
| Amilóide |
| mediastinite fibrosante |
| Pseudohemoptise |
| Devido à aspiração de sangue das vias aéreas superiores ou de fontes gastrointestinais. |
Avaliação clínica inicial
A abordagem da hemoptise começa sempre pela avaliação da gravidade. O primeiro passo é garantir a estabilidade do paciente, avaliando vias aéreas, respiração e circulação. Hemoptise volumosa pode levar rapidamente à obstrução das vias aéreas por sangue, sendo a asfixia uma causa frequente de morte nesses casos.
A anamnese deve investigar a quantidade de sangue, a duração do sintoma, a presença de tosse, febre, perda de peso, dor torácica, histórico de tabagismo, doenças pulmonares prévias, uso de anticoagulantes e exposição a infecções como a tuberculose. O exame físico pode revelar sinais de infecção, consolidação pulmonar, insuficiência respiratória ou manifestações sistêmicas de doenças de base.
| Questionamentos úteis para a avaliação da hemoptise |
| O paciente foi submetido a algum procedimento torácico (por exemplo, colocação de stent, cateter na artéria pulmonar, enxerto aórtico) ou cirurgia? |
| O paciente apresentou sintomas articulares ou histórico de doença vascular do colágeno ou sintomas associados? |
| O paciente tem algum distúrbio hemorrágico conhecido ou suspeito? |
| O paciente toma AAS, AINES, antiplaquetários ou anticoagulantes? |
| Existem fatores de risco recentes para trombose venosa profunda (TVP), como cirurgia, hospitalização, viagens ou imobilidade? |
| O paciente tem histórico de doença ou sintomas das vias aéreas superiores ou do trato gastrointestinal superior? |
| Para onde o paciente viajou, recentemente ou no passado, e para quais países? |
| O paciente já teve tuberculose (TB) ou foi exposto à TB? |
| Com base no histórico de viagens, o paciente apresenta alto risco de tuberculose ou de doenças parasitárias incomuns? |
| O paciente foi exposto a anidrido trimelítico ou outros produtos químicos orgânicos? |
| O paciente foi exposto ao amianto? |
| Histórico familiar: Algum membro da família já teve problemas com coágulos sanguíneos? Membros da família já tiveram problemas com hemoptise, aneurismas cerebrais, epistaxe ou sangramento gastrointestinal (sugerindo possível telangiectasia hemorrágica hereditária)? |
Fonte: UpToDate. Topic: Evaluation of hemoptysis in adults.
Abordagem da hemoptise estável na prática clínica
A avaliação da hemoptise começa, obrigatoriamente, pela exclusão de critérios de gravidade. Antes de qualquer investigação etiológica, o médico deve confirmar que o paciente não apresenta hemoptise com risco de vida, caracterizada por grandes volumes de sangramento, desconforto respiratório, hipoxemia ou instabilidade hemodinâmica.
Confirmada a ausência de gravidade imediata, o próximo passo é a radiografia de tórax, que funciona como exame inicial de triagem e direcionamento diagnóstico. A partir do resultado da radiografia, nós podemos nos dividir em dois grandes caminhos:
- Quando a radiografia de tórax é normal, o primeiro raciocínio é avaliar se o quadro realmente corresponde a uma hemoptise verdadeira. Nessa etapa, deve-se investigar sinais sugestivos de pseudo-hemoptise, como presença de sangue na cavidade nasal, telangiectasias visíveis em vias aéreas superiores ou relato de eliminação de sangue após vômitos ou regurgitação, o que sugere origem gastrointestinal. Se houver suspeita de pseudo-hemoptise, o sangramento provavelmente não é pulmonar, e a avaliação deve ser direcionada para vias aéreas superiores ou trato gastrointestinal, com exame da nasofaringe e eventual interconsulta com otorrinolaringologia ou gastroenterologia.
- Se não houver elementos que sugiram pseudo-hemoptise, o próximo passo é avaliar se o paciente apresenta fatores de risco para neoplasia pulmonar ou tromboembolismo pulmonar (tabela abaixo)
- Na ausência desses fatores de risco relevantes, a orientação é de que o médico considere se a causa mais provável da hemoptise é bronquite aguda. Essa hipótese ganha força quando há sintomas concomitantes de infecção de vias aéreas superiores, tosse produtiva com muco estriado de sangue e resolução rápida do quadro. Nesses casos, o manejo é conservador, com tratamento da bronquite aguda e observação clínica.
- Se não houver recorrência da hemoptise, não é necessária investigação adicional.
- Entretanto, se houver recorrência da hemoptise, mesmo após um quadro inicialmente compatível com bronquite aguda, é orientado que a investigação seja ampliada (aqui a condução do caso vai ser igual ao paciente com radiografia de tórax alterada ou paciente com fatores de risco para tromboembolismo pulmonar e/ou neoplasia pulmonar).
- Na ausência desses fatores de risco relevantes, a orientação é de que o médico considere se a causa mais provável da hemoptise é bronquite aguda. Essa hipótese ganha força quando há sintomas concomitantes de infecção de vias aéreas superiores, tosse produtiva com muco estriado de sangue e resolução rápida do quadro. Nesses casos, o manejo é conservador, com tratamento da bronquite aguda e observação clínica.
- Se não houver elementos que sugiram pseudo-hemoptise, o próximo passo é avaliar se o paciente apresenta fatores de risco para neoplasia pulmonar ou tromboembolismo pulmonar (tabela abaixo)
- Quando existem fatores de risco relevantes desde o início, ou quando a hemoptise é recorrente ou radiografia de tórax inicial é alterada, a conduta indicada é solicitar exames complementares. Essa investigação inclui exames laboratoriais básicos, como hemograma, coagulograma, função renal e provas de função hepática. Dependendo da suspeita clínica, podem ser acrescentados dímero D, se houver suspeita de tromboembolismo pulmonar, e BNP e eletrocardiograma, se houver suspeita de insuficiência cardíaca. Nesse cenário, a tomografia computadorizada de tórax com contraste passa a ter papel central na investigação.
| Fatores de risco para neoplasia pulmonar | Fatores de risco para embolia pulmonar |
| Tabagismo atual ou prévioExposição a toxinas ambientaisDPOC, fibrose pulmonarHIVNeoplasia conhecidaExposição ao amianto, Radioterapia prévia | História de trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonarImobilização ou cirurgia recente por nas últimas 4 semanasGestação ou uso de anticoncepcional oral (lembrar de utilizar o escore de Wells!) |
Se tiver sido indicado e solicitado tomografia de tórax, nosso caminho investigativo se divide novamente. Se a tomografia ou os exames laboratoriais sugerirem uma causa específica, como bronquiectasias, insuficiência cardíaca, tromboembolismo pulmonar, lesão vascular ou outra etiologia que exija avaliação direta das vias aéreas, a investigação e o tratamento devem ser direcionados conforme o diagnóstico identificado.
Se, por outro lado, a tomografia não for conclusiva e não houver diagnóstico claro, o próximo passo indicado é a broncoscopia flexível. A broncoscopia permite avaliar diretamente as vias aéreas, investigar áreas alteradas na tomografia, coletar material para exames microbiológicos e realizar biópsias de lesões quando presentes.
Após a broncoscopia, se uma fonte clara de sangramento for identificada, o manejo passa a ser específico para a etiologia encontrada.
Caso a broncoscopia não identifique uma fonte definida, as diretrizes orientam que a investigação adicional seja individualizada, levando em conta a persistência ou recorrência da hemoptise e o perfil de risco do paciente.
Manejo da hemoptise
O tratamento da hemoptise depende da gravidade e da causa subjacente. Em casos leves, muitas vezes o manejo é conservador, com tratamento da doença de base e acompanhamento clínico. Já na hemoptise grave, a prioridade é proteger as vias aéreas, manter a oxigenação adequada e estabilizar o paciente.
Medidas iniciais incluem posicionar o paciente com o pulmão sangrante para baixo, suplementar oxigênio e suspender medicamentos anticoagulantes quando possível.
A broncoscopia terapêutica e a embolização das artérias brônquicas são estratégias frequentemente utilizadas para controle do sangramento. Em situações refratárias ou quando há lesões estruturais extensas, a abordagem cirúrgica pode ser necessária.
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Ana Virgínia Queiroz
Professora da Medway. Formada em Medicina pelo Centro Universitário UNIFACISA, com residência em Clínica Médica pelo Hospital Israelita Albert Einstein.
