Isquemia crítica de membros: saiba mais!

E aí, pessoal? Tudo bem? O texto de hoje será voltado para uma patologia que é muito prevalente no nosso meio e tem de monte nos pronto socorros, a isquemia crítica de membros!

Primeiro, temos que entender que a isquemia de membros ocorre quando há falta de oxigenação das extremidades do membro. Ou seja, quando tem alguma coisa dentro dos vasos sanguíneos que impedem que o sangue chegue até seu ponto mais distal.

As duas causas mais frequentes dessa obstrução são êmbolos, que caracterizam a obstrução arterial aguda de trombos, que são relacionados a obstrução arterial crônica. 

Em outras palavras, vamos separar nosso estudo nessas duas frentes. Essa primeira parte, falaremos sobre a obstrução arterial crônica!

Obstrução arterial crônica

A OAC (obstrução arterial crônica), por sua vez, consiste numa obstrução da luz da artéria, que foi se formando e aumentando ao longo do tempo até ocluir parcial ou totalmente o vaso. 

Nesses casos, a principal etiologia é a formação de trombos, muito relacionados com tabagismo, hipercolesterolemia, hipertensão arterial e diabetes.

Portanto, na anamnese e exame físico iniciais desse paciente, o que nos chamaria atenção são:

• história de HAS, DM, hipercolesterolemia, tabagismo;
• claudicação intermitente, ou seja, dor ao realizar esforço físico (quando a musculatura do membro precisa de sangue para receber O2 e a obstrução não permite que isso ocorra, temos uma isquemia transitória e dor);
• dor ao repouso, em casos mais graves;
• relatos sobre precisar manter o membro pendente para melhora da dor (aqui temos a ajuda da gravidade para levar o sangue arterial até as extremidades);
• presença de lesões tróficas;
• ausência de pulsos bilateralmente;
• Índice Tornozelo-braquial (ITB) < 0,9, ou seja, quando medimos a pressão sistólica do tornozelo e dividimos pela pressão sistólica do braço, se esse valor estiver abaixo de 0,9 temos algum grau de isquemia do membro.

Tendo uma suspeita de OAC, podemos pedir alguns exames que nos auxiliam a fechar o diagnóstico, como:

• US Doppler de membros, para avaliar a vascularização e o ponto de obstrução;
• arteriografia, onde vemos lesões caracterizadas como “em ponta de lápis”, com circulação colateral muito desenvolvida.

Fechado o diagnóstico, é essencial que haja a avaliação de algum cirurgião vascular pela necessidade de seguimento e risco de perda do membro.

Sobre a gravidade da isquemia, para determinarmos as condutas a serem tomadas, temos a Classificação de Rutherford para OAC:

Agora, vamos aprender a manejar esse paciente. Pensando em pacientes com quadros leves a moderados de OAC, que acompanham em ambulatório, devemos manter o uso rotineiro das seguintes medicações e condutas:

• interromper o tabagismo;
• controlar as doenças de base (HAS/DM);
• atividade física (aumenta a circulação colateral);
• AAS 100 mg/dia;
• sinvastatina 20 mg/dia;
• analgésicos se necessário;
• cilostazol, se houver tolerabilidade pelos efeitos colaterais (dilatador arterial).

Nos casos de obstrução arterial crônica com isquemia crítica (OAC-IC), com lesões tróficas e risco de perda de membro, estes pacientes devem ser internados para avaliação e, além das medidas medicamentosas já listadas, iniciar anticoagulação plena com heparina não fracionada e proteção térmica do membro.

Antibióticos podem ser usados em caso de suspeita de úlceras infectadas.

Ainda nos casos de OAC com isquemia crítica, devemos avaliar a possibilidade de revascularização do membro (com stents, balões ou pontes). Caso seja possível, deve ser realizada para depois avaliação do membro. Caso não, podemos tentar o tratamento clínico da dor e das lesões ou recorrer a amputação do membro.

É isso que tínhamos para falar sobre a isquemia crítica de membros!

Bom galera, por hoje é isso, espero que vocês tenham aproveitado o texto e, a partir de agora, não errem mais ao manejar seu paciente vasculopata! Quer saber mais sobre temas de Medicina de Emergência Se você quiser aprender muito mais sobre diversos outros temas, conheça o PSMedway! Esse é nosso curso irá te preparar para a atuação médica dentro da Sala de Emergência!

Beijos, até a próxima.

REFERÊNCIAS

Manejo da Obstrução Arterial Aguda, Protocolo do Pronto Socorro do Hospital São Paulo, UNIFESP

Lozano Sánchez, Francisco S. (2020). Aprendiendo de Thomas J. Fogarty y su catéter-balón. Angiología, 72(2), 111-113. Epub 12 de octubre de 2020.https://dx.doi.org/10.20960/angiologia.00103