KDIGO 2026: o que muda no manejo do diabetes na doença renal crônica?

A KDIGO disponibilizou, em março de 2026, a versão preliminar da atualização da nova diretriz para manejo do diabetes na DRC. Como se trata de um public review draft, o conteúdo ainda pode mudar até a versão final. 

Mesmo assim, a direção já está muito clara: o manejo ficou menos glicocêntrico e mais cardiorrenal, preventivo e multifatorial. A atualização foca em três eixos: definições e prevenção, monitorização glicêmica e farmacoterapia.    

Vamos conferir as principais atualizações? 

Não é mais só “rim do diabetes”

Um dos primeiros pontos da nova diretriz é a preferência por termos como “diabetes e DRC”, “DRC no diabetes” ou “doença renal diabética”. A ideia é simples: nem toda DRC em quem tem diabetes é causada exclusivamente pelo diabetes. 

Há heterogeneidade clínica, patológica e mecanística, e albuminúria e TFG, embora fundamentais, não definem sozinhas a etiologia. 

A DRC continua sendo definida como alteração estrutural ou funcional renal persistente por pelo menos 3 meses, com implicações para a saúde. Os dois marcadores centrais seguem sendo UACR e TFG, que devem ser interpretados em conjunto.  

Sobre isso, talvez a mudança mais importante seja o peso dado à prevenção primária. O foco não é mais apenas diagnosticar cedo e retardar progressão. A KDIGO passa a enfatizar a preservação de saúde renal ao longo da vida, tentando evitar que a DRC se instale no paciente com diabetes. 

Esse raciocínio aparece de forma explícita no capítulo de prevenção e dialoga com o consenso ACC/ADA/EASD/KDIGO citado pela própria diretriz. Na prática, isso reforça a importância de agir cedo em glicemia, pressão arterial, estilo de vida e terapias com benefício cardiorrenal comprovado, especialmente no DM2.

Rastreamento: o básico continua, mas continua caindo em prova

O algoritmo segue muito prático:

• DM1: começar a rastrear após 5 anos do diagnóstico.
• DM2: começar desde o diagnóstico.
• Sempre pedir UACR e TFG.
• Se TFG ≥60 mL/min/1,73 m², UACR <30 mg/g e não houver outros marcadores de lesão renal, repetir anualmente.  

A diretriz reforça também que alterações devem ser persistentes antes de firmar o diagnóstico de DRC. Uma albuminúria isolada ou uma queda transitória da TFG não bastam, sozinhas, para rotular o paciente.

Quando pensar que não é apenas DRC do diabetes?

Esse é um dos trechos mais úteis para ambulatório e prova. A KDIGO orienta pensar em causa concomitante ou alternativa quando houver:

• DM1 com menos de 5 anos de duração
• sedimento urinário ativo, como hematúria, cilindros ou piúria estéril
• bom controle glicêmico ao longo do tempo
• queda rápida da TFG
• aumento rápido ou muito intenso da albuminúria
• ausência de retinopatia, sobretudo no DM1
• manifestações sistêmicas, como poliartrite ou gota.  

Nesses cenários, o raciocínio não deve parar em “nefropatia diabética”. A diretriz recomenda investigação adicional e, quando indicado, encaminhamento ao nefrologista. Em situações apropriadas, biópsia renal também pode ser aceitável para esclarecer a etiologia.  

HbA1c continua, mas o MCG sobe muito de importância

A HbA1c segue sendo o padrão para monitorização do controle glicêmico (MCG)  em pessoas com diabetes e DRC. Em geral, a diretriz considera razoável dosá-la duas vezes por ano, podendo chegar a quatro vezes ao ano quando a meta não foi atingida ou quando houve mudança terapêutica.  

A ressalva clássica permanece: em DRC avançada, especialmente G4–G5 e diálise, a HbA1c perde confiabilidade. Anemia, uso de eritropoetina, transfusões e o ambiente urêmico reduzem sua precisão. Mesmo assim, ela continua sendo o biomarcador preferencial, porque glicada albumina e frutosamina não mostraram vantagem consistente nesse cenário.  

Já o MCG ganhou muito espaço. A diretriz orienta oferecê-lo para todas as pessoas com DM1. Em DM2, ele pode ser oferecido especialmente para quem usa insulina e para quem tem risco de hipoglicemia. 

O racional é forte: melhora controle, reduz hipoglicemia e individualiza metas de forma mais segura, algo especialmente importante na DRC.  

Cai na prova

Nas metas com MCG, a KDIGO 2026 foi mais específica:

• DRC G1–G3b: TIR >70%
• DRC G4–G5, incluindo diálise: TIR >50%
• O foco, nos estágios avançados, é segurança, com TBR <1% para evitar hipoglicemia grave.  

Esse é o tipo de número que a banca gosta de cobrar.

Farmacoterapia: a hierarquia agora é cardiorrenal

Aqui está a maior mudança de prática. A diretriz deixa claro que o tratamento do diabetes na DRC deve ser construído para reduzir progressão renal e risco cardiovascular, e não apenas para melhorar a HbA1c. 

O texto recomenda abordagem personalizada, frequentemente combinando intervenções cedo, priorizando aquelas com maior benefício clínico duro.  

Bloqueio do sistema renina-angiotensina

IECA ou BRA seguem como base para pessoas com diabetes, hipertensão e albuminúria, com titulação até a maior dose tolerada. 

A diretriz mantém a recomendação de monitorar creatinina e potássio entre 2 e 4 semanas após início ou aumento da dose, aceitar elevação inicial da creatinina de até 30% e tentar manejar hiperpotassemia antes de simplesmente suspender a droga.  

SGLT2i

Os inibidores de SGLT2 seguem como pilar fundamental no DM2 com DRC. A recomendação é tratar adultos com DM2, DRC e TFG ≥20 mL/min/1,73 m² com SGLT2i. 

O ponto mais importante é este: o SGLT2i deve ser iniciado independentemente do controle glicêmico. Mesmo com HbA1c em meta, se o paciente tem DM2 + DRC + TFG ≥20, a droga entra pela proteção de órgão. 

A diretriz destaca redução de mortalidade, hospitalização por insuficiência cardíaca e falência renal, mesmo com efeito glicêmico modesto.

Além disso, uma vez iniciado, o SGLT2i pode ser mantido mesmo se a TFG cai abaixo de 20 (lembrando que a dose de 10mg de dapagliflozina ou empagliflozina é a mantida, sem necessidade de novo ajuste para baixo), desde que seja tolerado e o paciente ainda não tenha iniciado terapia renal substitutiva.  

nsMRA

Os antagonistas não esteroidais do receptor mineralocorticoide ganharam ainda mais espaço. Para DM2, a recomendação é adicionar nsMRA em pessoas com TFG ≥25 mL/min/1,73 m², potássio normal e albuminúria persistente, em uso da dose máxima tolerada de bloqueio do SRAA. 

A diretriz também explicita que, nesses casos, SGLT2i e nsMRA podem ser iniciados simultaneamente quando apropriado.  

O grande destaque do rascunho de 2026 é que agora há também recomendação para DM1. A KDIGO sugere adicionar nsMRA com benefício renal ou cardiovascular comprovado em pessoas com DM1, TFG ≥25, potássio normal e UACR ≥200 mg/g, apesar do uso de dose máxima tolerada de bloqueio do SRAA. 

É uma recomendação mais fraca, mas é uma novidade importante e com grande cara de atualização de prova.  

GLP-1

As terapias baseadas em GLP-1 subiram de patamar. A recomendação 1A é usar uma terapia baseada em GLP-1 com benefício cardiovascular ou renal comprovado em pessoas com DM2 e DRC que tenham alto risco de eventos cardiovasculares maiores ou renais, ou que não tenham atingido metas glicêmicas individualizadas.  

Na prática, a diretriz destaca especialmente pessoas com ASCVD estabelecida ou UACR ≥100 mg/g apesar das terapias fundamentais. Esse ponto merece atenção porque houve muita confusão em resumos rápidos: o corte prático destacado é 100 mg/g, não 200 mg/g.

A justificativa do grupo de trabalho foi a ausência de heterogeneidade significativa de efeito que sustentasse restringir esse benefício a níveis mais altos de albuminúria.

Além do efeito glicêmico, essas terapias entram por redução de eventos cardiovasculares, possível benefício renal e papel importante no manejo do peso.

Metformina

A metformina continua presente, mas claramente perdeu o protagonismo universal. A recomendação de 2026 é usá-la em pessoas com DM2, DRC e TFG ≥30 mL/min/1,73 m² que não tenham atingido metas glicêmicas apesar de SGLT2i e terapias baseadas em GLP-1, ou que não possam usar essas classes.  

Na prática, isso significa reposicionamento. Ela deixa de ser a porta de entrada obrigatória para todos e passa a ocupar papel complementar no controle glicêmico. 

Cntinua importante, mas depois das terapias com benefício cardiorrenal mais robusto, ou quando essas não puderem ser usadas. A diretriz mantém ajuste de dose quando a TFG cai abaixo de 45 e recomenda monitorar deficiência de vitamina B12 em uso prolongado.  

Gatilhos de início e segurança

Classe	Quando iniciar	Corte de TFG	O que monitorar
SGLT2i	DM2 + DRC, independentemente da HbA1c	≥20	volume, pressão, queda inicial da TFG
nsMRA	albuminúria persistente apesar do SRAA; no DM1, cenário selecionado	≥25	potássio, creatinina
Metformina	se meta glicêmica não foi atingida apesar de SGLT2i/GLP-1, ou se eles não puderem ser usados	≥30	função renal, vitamina B12
IECA/BRA	diabetes + hipertensão + albuminúria	sem “corte de início” próprio no texto resumido	creatinina, potássio

A nova escada terapêutica no DM2 + DRC

• Base: estilo de vida + bloqueio do SRAA, se houver hipertensão e albuminúria
• Proteção de órgão: SGLT2i, se TFG ≥20
• Reforço cardiorrenal e glicêmico: GLP-1-based therapy, especialmente se ASCVD ou UACR ≥100 mg/g
• Reforço anti-albuminúrico: nsMRA, se albuminúria persistente e TFG ≥25
• Controle glicêmico adicional: metformina, se TFG ≥30 e houver necessidade após SGLT2i/GLP-1, ou se essas classes não puderem ser usadas.

O que levar para a prova

• A diretriz de 2026 fortalece a prevenção primária da DRC no diabetes.
• SGLT2i virou terapia de proteção cardiorrenal, independentemente da HbA1c.
• GLP-1-based therapies ganham força em alto risco cardiovascular ou renal, com destaque prático para ASCVD ou UACR ≥100 mg/g.
• nsMRA agora aparece também no DM1 em cenário selecionado.
• Metformina continua viva, mas perdeu o papel de primeira linha universal.

Conclusão

A KDIGO 2026 não trouxe apenas pequenos ajustes, mas consolidou mudanças. O manejo do diabetes na DRC ficou menos centrado apenas em glicose e mais guiado por risco cardiorrenal, prevenção precoce e combinação inteligente de terapias. 

Para quem estuda, isso significa abandonar a lógica antiga de “metformina primeiro, resto depois”. Para quem atende, significa olhar para rim e coração desde o início do seguimento.  

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