Laqueadura tubária: saiba mais sobre o procedimento

Fala, pessoal! Tudo em cima? No texto de hoje, vamos entender como pode ser feito um procedimento muito relevante na ginecologia: a laqueadura tubária (esterilização cirúrgica feminina definitiva). 

No planejamento familiar, a esterilização cirúrgica é o único método contraceptivo definitivo. A laqueadura tubária é uma cirurgia simples que evita gestações não planejadas, reduzindo, assim, a morbimortalidade materna e infantil. 

A esterilização cirúrgica é um método anticoncepcional adotado por diversas pacientes. Porém, não são todas que podem realizá-la. Neste post, você pode conferir quem está apta para fazer esse procedimento. Confira!

Para começar…

Galera, o planejamento familiar representa um progresso na sociedade e na ginecologia, uma vez que ele permite a programação de quando e quantas vezes gestar. 

Além disso, ele previne gravidez não planejada, condição que põe em risco a saúde da mãe e do feto. Atualmente, existem diversos métodos contraceptivos, sendo os principais classificados da seguinte maneira:

Métodos contraceptivos modernos

• Contraceptivos orais combinados;
• Pílulas orais de progestagênio;
• Injetável trimestral de progestagênio;
• Injetável mensal combinado;
• Adesivo combinado;
• Anel vaginal combinado;
• Contracepção de emergência.

LARC (Long Acting Reversible Contraceptives)

• Implantes subdérmicos;
• DIU de cobre;
• DIU de Levonorgestrel.

Esterilização definitiva

• Esterilização feminina (laqueadura tubária);
• Esterilização masculina (vasectomia ou deferentectomia).

A paciente deve escolher o método anticoncepcional que atinge suas expectativas, levando em consideração os efeitos colaterais, a eficácia e a posologia de cada método. 

A escolha do contraceptivo não é simples, pois cada anticoncepcional possui prós e contras, e muitas mulheres experimentam alguns métodos até encontrarem um que se adeque à sua realidade. 

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Sobre a laqueadura tubária

Pessoal, a laqueadura tubária é uma forma de contracepção cirúrgica definitiva e, na maior parte dos casos, ela é irreversível. Portanto, devemos indicar para pacientes sem desejo reprodutivo futuro, devendo ser tratada como uma forma definitiva de anticoncepção. 

O procedimento cirúrgico caracteriza-se por ligadura e secção das tubas uterinas. Sendo assim, impossibilita que o espermatozoide atinja o óvulo, impedindo a fecundação e a gestação.

Aproximadamente 30% dos casais e 10% das pacientes sexualmente ativas solteiras escolhem a laqueadura tubária como método contraceptivo. 

A esterilização cirúrgica feminina é eficaz como anticoncepcional, e o índice de Pearl (índice de falha) das diferentes técnicas de laqueadura tubária é de 0,1 a 0,3 a cada 100 mulheres ao ano.

Lei da Laqueadura Tubária no Brasil

Pessoal, se liguem nessa atualização quentíssima: em 5 de agosto de 2022 foi sancionada e publicada em diário oficial a nova lei 14.443/2022 que modifica alguns aspectos da regulamentação deste procedimento.

A nova lei sancionada pelo presidente Jair Bolsonaro altera a antiga legislação (lei federal 9.263/96 de 12 de janeiro de 1996) para “determinar prazo para oferecimento de métodos e técnicas contraceptivas e disciplinar condições para esterilização no âmbito do planejamento familiar”.

As principais alterações incluem:

• não é necessário consentimento do parceiro (a) e/ou cônjuge para realização da esterilização definitiva;
• redução da idade mínima para esterilização voluntária, para homens ou mulheres com capacidade civil plena, de 25 para 21 anos OU em qualquer idade, se houver pelo menos 2 filhos vivos
• reforça o período em que será oferecido aconselhamento por equipe multidisciplinar, com objetivo a desencorajar a esterilização precoce;
• a laqueadura durante o período de parto está autorizada se observados o prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da vontade e o parto e as devidas condições médicas;
• a disponibilização de qualquer método e técnica de contracepção deve ser oferecida no prazo máximo de 30 dias.

Essa alteração na lei entra em vigor em um prazo de 180 dias do momento em que foi publicada no diário oficial da união. 

Lembrando que algumas regulamentações se mantém, como a assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido específico para esse procedimento pelo paciente, após  a  informação  a  respeito  dos  riscos  da  cirurgia,  possíveis  efeitos colaterais,  dificuldades  de  sua  reversão  e  opções  de  contracepção reversíveis existentes. Essa é uma condição essencial e, sem ela, não podemos realizar a cirurgia. 

Outras condições que se mantiveram são:

• não  será  considerada  a  manifestação  de  vontade se expressa  durante  ocorrência  de  alterações  na  capacidade  de  discernimento  por  influência  de  álcool,  drogas,  estados  emocionais  alterados ou incapacidade mental temporária ou permanente;
• a  esterilização  cirúrgica  como  método  contraceptivo  somente  será executada através da laqueadura tubária, vasectomia ou de outro método cientificamente aceito, sendo vedada através da histerectomia e ooforectomia;
• a esterilização  cirúrgica  em  pessoas  absolutamente  incapazes  somente  poderá  ocorrer  mediante  autorização  judicial,  regulamentada  na forma da Lei.

Métodos para laqueadura tubária

Existem, basicamente, três formas (e suas modificações) para realizar a ligadura tubária. Podemos utilizar clipes ou anéis permanentes para ocluir as tubas uterinas, realizar eletrocoagulação em um segmento das tubas uterinas ou ligar as tubas uterinas com fios para sutura. A longo prazo, todas essas técnicas possuem eficácia favorável. 

Ela pode ser feita por laparotomia, cirurgia videolaparoscópica ou pelo fundo de saco vaginal. A videolaparoscopia, atualmente, é o padrão-ouro para o procedimento, porque possui tempo cirúrgico mais breve, menor morbidade, cicatrização mais estética e recuperação mais veloz.

Salpingectomia parcial de intervalo

Essa é a forma de realizar laqueadura tubária via abdominal por minilaparotomia. Ela corresponde à remoção do terço médio da tuba uterina, e as extremidades seccionadas sofrem fibrose e reperitonealização, então, serão fechadas. As técnicas mais utilizadas são de Parkland e Pomeroy. 

A salpingectomia parcial de intervalo é realizada em apenas cerca de 4% das pacientes nos Estados Unidos da América (EUA), pois se realiza muito mais a técnica laparoscópica, devido à melhor recuperação pós-operatória. 

Portanto, a realização por minilaparotomia fica reservada para os casos em que a laparoscopia não é recomendada ou disponível. 

Passo a passo da cirurgia:

1. Anestesia, colocação da paciente em posição de litotomia, antissepsia e colocação de campos cirúrgicos estéreis;

2. Minilaparotomia: incisão transversa de 3-5 cm na região do fundo uterino;

3. Identificação das tubas uterinas (um dos motivos de falha do método é a ligadura da estrutura errada, por exemplo, o ligamento redondo. Logo, é fundamental identificar e isolar as tubas uterinas previamente à ligadura, beleza?).

4. Método de Parkland para ligadura tubária: identificamos um espaço avascular inferior à porção média da tuba uterina, na mesossalpinge, e criamos um orifício. Aplicamos um nó na porção distal da tuba no orifício criado e, em seguida, da porção proximal com fio absorvível. A tesoura de  Metzenbaum é introduzida no orifício da mesossalpinge e secciona a porção proximal e depois distal da tuba uterina. A porção removida da tuba uterina é enviada para avaliação histológica;

5. Método de Pomeroy para ligadura tubária: pinçamos a porção média da tuba uterina e elevamos 2 cm do segmento medial para formar uma alça. Realizamos ligadura dessa alça com fio categute e a seccionamos a região distal da alça. Após a cirurgia o fio absorve rapidamente, portanto, as porções unidas desaparecem e surge uma distância de 2 a 3 cm entre as extremidades da tuba uterina.  

Esterilização laparoscópica

Pessoal, cerca de 700.000 laqueaduras tubárias são feitas por ano nos EUA e a maioria é pela via laparoscópica, porque ela possui menor tempo cirúrgico e melhor recuperação pós-operatória. 

A esterilização laparoscópica pode ser realizada ligando as tubas uterinas com grampos, clipes, bandas ou suturas e com eletrocauterização com a pinça bipolar. 

Orientações pré-operatórias

Temos que dizer a todas as pacientes que desejam realizar laqueadura tubária que esse procedimento é definitivo e irreversível. 

Uma pequena parcela das pacientes submetidas à esterilização cirúrgica se arrepende e as taxas de arrependimento são maiores nas pacientes mais jovens, portanto, elas devem ser especialmente orientadas sobre o caráter permanente do procedimento. 

Além disso, é muito importante orientar que a laqueadura tubária é um procedimento cirúrgico que possui riscos, como qualquer outro procedimento cirúrgico, podendo ocorrer infecção, sangramento e lesão de órgãos pélvicos.

Também temos que informar às pacientes que as chances de sucesso da laqueadura tubária são altas e sua eficácia é boa, porém o método, como qualquer outro, pode falhar. 

A esterilização cirúrgica pode não ter sucesso devido a erros operatórios (principalmente quando o ligamento redondo é ligado ao invés da tuba uterina), formação de fístulas tubárias ou reanastomose espontânea das porções tubárias. 

Ademais, é relevante falar à paciente que a laqueadura tubária é um método anticoncepcional, sendo assim, ela não aumenta as taxas de gestação ectópicas. Porém, se ocorrer fecundação após a esterilização cirúrgica feminina, existe um risco maior de implantação ectópica. 

Por fim, é imprescindível informar a paciente que a reversão da laqueadura nem sempre é possível. Então, se ela optar por realizar o procedimento, deve entender que, se mudar de ideia, talvez não consiga engravidar espontaneamente. 

A reanastomose das tubas uterinas é um procedimento difícil e que às vezes não é plausível. Além disso, a gravidez, após a reversão da esterilização, possui risco aumentado de ser ectópica. 

Conclusões

A laqueadura tubária é a forma de esterilização definitiva feminina que pode ser realizada em pacientes com mais de 21 anos ou pelo menos dois filhos vivos (essa redução da idade mínima passa a valer somente após 180 dias da publicação da nova lei 14.443/2022). Ela é um procedimento cirúrgico simples, que pode ser feito pela via abdominal, vaginal e laparoscópica. 

No entanto, possui riscos que devem ser informados para a paciente, assim como deve ficar claro o seu caráter permanente, pois nem sempre é possível reverter a laqueadura. 

O método cirúrgico padrão-ouro na atualidade é a laqueadura tubária por videolaparoscopia, porque esse método possui menor tempo cirúrgico e melhor recuperação após a operação. 

No entanto, nem sempre ele é disponível, pois seus equipamentos são mais caros e alguns cirurgiões não sabem realizar cirurgias laparoscópicas. Nesse contexto, a cirurgia por via abdominal é mais realizada. Por minilaparotomia, existem duas técnicas que são mais utilizadas: Parkland e Pomeroy. 

E aí, curtiu saber mais sobre a realização da laqueadura tubária? 

É isso, pessoal! Esperamos que tudo tenha ficado claro e que você tenha compreendido o conteúdo!

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Referências

1. Freitas, Menke, Rivoire & Passos – Rotinas em Ginecologia – 6. ed.
2. Williams Gynecology, Second Edition.
3. Manual de Anticoncepção, FEBRASGO, 2015
4. https://www.sogesp.com.br/noticias/laqueadura-informacoes/