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Leishmaniose tegumentar: saiba mais sobre o seu diagnóstico

Fala, pessoal! Hoje vamos falar sobre um problema de saúde pública mundial: a leishmaniose tegumentar. Estima-se que 350 milhões de pessoas estejam expostas ao risco, com registro aproximado de dois milhões de novos casos das diferentes formas clínicas ao ano. 

No Brasil, elas vêm apresentando um aumento expressivo do número de casos  desde a década de 1980, com uma média de 25 mil novos casos ao ano. Por ser um conjunto de doenças com potencial para complicações e morte, é importante que estejamos aptos ao seu diagnóstico. 

Bora saber de tudo a respeito desse assunto? Basta continuar a leitura com a gente. Vamos lá! 

Visão geral sobre a leishmaniose

As leishmanioses são um conjunto de doenças parasitárias não contagiosas endêmicas das regiões tropicais e subtropicais. No Brasil, são agravos de notificação compulsória e atingem todas as regiões do país, sendo mais frequentes nos locais de clima quente e úmido, principalmente Norte, Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste. 

De início, tinham distribuição predominantemente rural e, ultimamente, estão se expandindo para as áreas urbanas de médio e grande porte. Na zona urbana, as leishmanias têm como hospedeiros os animais domésticos, principalmente os cachorros. Nas áreas rurais, se alojam nos animais silvestres, como as raposas e os marsupiais. 

Existem 20 tipos diferentes protozoários da família Trypanosomatidae, e todos são transmitidos por insetos hematófagos (que se alimentam de sangue), mais especificamente pela fêmea do mosquito-palha. 

O período de incubação da doença pode durar de semanas a anos. A diversidade de espécies de Leishmania, associada à capacidade de resposta imunitária de cada indivíduo à infecção, pode gerar várias formas clínicas. 

A doença se manifesta em duas grandes síndromes. A primeira é a leishmaniose tegumentar, que causa lesões na pele e, em casos mais graves, ataca as mucosas do nariz e da boca.

A segunda é a leishmaniose visceral, que como o próprio nome indica, afeta as vísceras, sobretudo fígado, baço, gânglios linfáticos e medula óssea, podendo levar à morte quando não tratada.

Aspectos clínicos da leishmaniose tegumentar 

É a mais comum das síndromes clínicas, gerando 4 possíveis apresentações, que serão descritas abaixo. 

Leishmaniose cutânea localizada

Manifestação clínica mais comum, com 1 a 10 lesões de pele habitualmente indolores nas áreas expostas (face, pescoço e membros). Elas se apresentam como pápulas eritematosas, que podem evoluir para lesões nodulares ou ulceradas, frequentemente com adenomegalia satélite.

Leishmaniose cutânea disseminada

Rara, com mais de 10 lesões de pele em vários segmentos corporais e com tipos variados de lesões (pápulas, nódulos, úlceras e lesões acneiformes) e envolvimento de mucosas relativamente comum, em cerca de 30% dos casos, com lesões destrutivas localizadas nas mucosas das vias aéreas superiores, principalmente cavidade oral e narinas. 

Leishmaniose cutânea difusa

Rara e grave, ocorre em pacientes com deficiência específica de resposta celular a antígenos da Leishmania. Evolui de forma lenta, com formação de múltiplos nódulos recobrindo grandes extensões da pele.

Forma recidiva cútis

Caracteriza-se por ativação da lesão nas bordas, após cicatrização da lesão, mantendo-se o fundo com aspecto cicatricial. A resposta terapêutica costuma ser inferior à da lesão primária.

Diagnóstico de leishmaniose tegumentar

Quando se deparar com um caso suspeito, pergunte sobre história de residência ou viagem para áreas endêmicas e histórico de imunossupressão. 

No exame físico, procure por linfadenopatia, lesões de pele nas áreas expostas e examine as mucosas nasal e oral. Se encontrar lesões sugestivas de Leishmaniose e houver história de visita a regiões endêmicas, o diagnóstico presuntivo pode ser feito. 

E não se esqueça dos diagnósticos diferenciais das leishmanioses mucocutâneas:

  • abscessos e furúnculos;
  • tuberculose cutânea;
  • hanseníase;
  • sífilis secundária;
  • blastomicose;
  • esporotricose;
  • úlceras vasculares;
  • entre outros.

O próximo passo é confirmar sua suspeita por meio de exames complementares, beleza?

A utilização de métodos de diagnóstico laboratorial visa não somente à confirmação dos achados clínicos, mas pode fornecer importantes informações epidemiológicas, como a identificação da espécie de Leishmania circulante.

Isso tudo para orientar quanto às medidas a serem adotadas para o controle do agravo, especialmente naqueles casos com evolução clínica fora do habitual ou má resposta ao tratamento anterior. Nesses casos, também está indicado investigar a coinfecção pelo HIV.

O diagnóstico da coinfecção Leishmania-HIV pode ter implicações na abordagem daleishmaniose quanto à indicação terapêutica, ao monitoramento de efeitos adversos, àresposta terapêutica e à ocorrência de recidivas. 

Portanto, deve-se oferecer a sorologia para HIV a todos os pacientes com leishmaniose tegumentar, independentemente da idade. O diagnóstico de certeza é feito pela visualização direta do parasito, ou de seus produtos, no raspado, biópsia ou punção aspirativa dos tecidos infectados.

A demonstração direta do parasito é o procedimento de primeira escolha por ser mais rápido, de menor custo e de fácil execução. Vale lembrar que a probabilidade de encontro do parasito é inversamente proporcional ao tempo de evolução da lesão cutânea, sendo rara após um ano. 

O isolamento in cultivo in vitro é uma segunda opção, que permite a posterior identificação da espécie de leishmania envolvida. O isolamento in vivo e PCR são pouco utilizados devido ao alto custo desses procedimentos e à relativa indisponibilidade de laboratórios que realizem este tipo de procedimento. 

O exame histopatológico pode identificar aspectos típicos da dermatite causada pela doença, mas só fecha diagnóstico em caso da visualização direta da leishmania intra ou extracelular, que nem sempre é obtida. 

Também é possível realizar testes sorológicos e de antígenos, mas que não possuem boa sensibilidade e especificidade, especialmente para a forma cutânea. 

O teste intradérmico (intradermorreação de Montenegro ou da leishmania) fundamenta-se na resposta de hipersensibilidade celular retardada, podendo ser negativa nas primeiras quatro a seis semanas após o surgimento da lesão cutânea. 

Após esse período, ele costuma positivar em mais de 90% dos pacientes. Após a cura clínica, ele segue positivo durante vários anos. Um teste negativo em pacientes com lesões com mais de seis semanas de evolução indica a necessidade de outras provas diagnósticas para leishmaniose tegumentar e diagnóstico diferencial. 

Lembre-se de que a sensibilidade e especificidade de cada método de diagnóstico pode variar de acordo com a experiência de cada serviço, a qualidade do equipamento e dos insumos utilizados, o tempo de evolução das lesões, as formas clínicas e as diferentes espécies de Leishmania envolvidas. 

Por isso, vale considerar mais de um teste simultâneo para aumentar a chance de diagnóstico, beleza, pessoal?

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Referências

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de vigilância da leishmaniose tegumentar [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – Brasília : Ministério da Saúde, 2017. 

Cutaneous and Mucocutaneous Leishmaniasis. DynaMed. Disponível em: <https://www.dynamed.com/condition/cutaneous-and-mucocutaneous-leishmaniasis>. Acesso em: 25 de janeiro de 2022.
Leishmaniose. Portal Fiocruz. Disponível em: <https://portal.fiocruz.br/taxonomia-geral-7-doencas-relacionadas/leishmaniose-0 >. Acesso em: 25 de janeiro de 2022.

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IsabelaSimoneti Busch

Isabela Simoneti Busch

Paulista, nascida em Limeira em 1987, médica graduada pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas em 2014 e especializada em Medicina de Família e Comunidade pela RMFC-Rio. Interessada por tudo que permeia os processos de raciocínio e comunicação clínica. Buscando novas formas de pensar o ensino e a prática médica.