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Tratamento da leishmaniose tegumentar: saiba mais

As leishmanioses são condições que sofrem aumentos expressivos de casos a cada ano, por isso, um assunto prioritário nos estudos sobre endemias. Sendo assim, você sabe como o tratamento da leishmaniose tegumentar funciona?

Para você compreender como tratar leishmaniose, preparamos um conteúdo que reúne diversas informações sobre ela. Assim, você fica por dentro dos principais sinais, sintomas, formas de avaliação e tratamento da leishmaniose tegumentar adequado para cada caso.

O que são as leishmanioses?

As leishmanioses são um conjunto de doenças parasitárias não contagiosas endêmicas das regiões tropicais e subtropicais. No Brasil, são agravos de notificação compulsória e atingem todas as regiões, sendo mais frequentes nos locais de clima quente e úmido.

No país, elas apresentam um aumento expressivo do número de casos desde a década de 1980. Hoje, atingem todos os estados, com uma média de 25 mil novos casos ao ano.

Inicialmente, tinham distribuição predominantemente rural, onde se alojavam animais silvestres. Porém, mais recentemente, estão se expandindo para as áreas urbanas de médio e grande porte. Nelas, os animais domésticos, principalmente os cachorros, são os hospedeiros.

Diferentes manifestações da doença

Existem 20 tipos diferentes protozoários da família Trypanosomatidae. Todos são transmitidos por insetos hematófagos (que se alimentam de sangue), mais especificamente pela fêmea do mosquito-palha.

O período de incubação da doença pode durar de semanas a anos. A diversidade de espécies de Leishmania, associada à capacidade de resposta imunitária de cada indivíduo à infecção, pode gerar várias formas clínicas.

A doença clínica se manifesta em duas grandes síndromes. A primeira é chamada de leishmaniose tegumentar, que causa lesões na pele e, em casos mais graves, ataca as mucosas do nariz e da boca.

A segunda é a leishmaniose visceral, que como o próprio nome indica, afeta as vísceras, sobretudo fígado, baço, gânglios linfáticos e medula óssea, podendo levar à morte quando não tratada.

Aspectos clínicos da leishmaniose tegumentar

É a mais comum das síndromes clínicas, gerando quatro possíveis apresentações: leishmaniose cutânea localizada, leishmaniose cutânea disseminada, leishmaniose cutânea difusa e recidiva cútis. Vamos descrevê-las detalhadamente abaixo.

Leishmaniose cutânea localizada

Manifestação clínica mais prevalente, com uma a dez lesões de pele habitualmente indolores nas áreas expostas (face, pescoço e membros). Apresentam-se como pápulas eritematosas que podem evoluir para lesões nodulares ou ulceradas, frequentemente com adenomegalia satélite.

Leishmaniose cutânea disseminada

Rara, com mais de dez lesões de pele em vários segmentos corporais (pápulas, nódulos, úlceras e lesões acneiformes). O envolvimento de mucosas é relativamente comum, em cerca de 30% dos casos. Há lesões destrutivas localizadas nas mucosas das vias aéreas superiores.

Leishmaniose cutânea difusa

Leishmaniose cutânea difusa

Rara e grave, a leishmaniose cutânea difusa ocorre em pacientes com deficiência específica de resposta celular a antígenos de Leishmania. Evolui de forma lenta, com formação de múltiplos nódulos recobrindo grandes extensões da pele.

Forma recidiva cútis

Caracteriza-se por ativação da lesão nas bordas, após cicatrização, mantendo-se o fundo com aspecto cicatricial. A resposta terapêutica costuma ser inferior à da lesão primária.

Avaliação e tratamento da leishmaniose tegumentar

O primeiro passo para decidir o que fazer após a confirmação do diagnóstico de leishmaniose é estimar o risco de progressão e complicações a partir das variáveis a seguir.

  • Risco de progressão para as formas difusa e disseminada: algumas doenças estão mais relacionadas a infecções graves e extensas que outras. Pacientes imunossuprimidos têm maior chance de desenvolver a forma cutânea disseminada;
  • Número e tamanho das lesões: a presença de lesões múltiplas ou maiores que 5 cm sugere a presença de agentes patológicos sistêmicos;
  • Risco de complicações locais e morbidade: considerar esse aspecto em caso de lesões grandes, persistentes ou localizadas em regiões com potencial de complicações secundárias, como face e próximo das articulações.
  • Necessidade de acelerar a remissão das lesões.

Para a forma mucocutânea localizada em pacientes com baixo risco de progressão, pode-se adotar conduta expectante. Essas lesões geralmente têm remissão espontânea e não geram complicações.

As lesões ulceradas têm risco de infecção bacteriana secundária. Por isso, devem ser prescritos cuidados locais, como limpeza com água e sabão durante o tratamento da leishmaniose tegumentar.

Existindo a necessidade de tratamento de lesões mucocutâneas, pode-se considerar crioterapia ou antiparasitários tópicos (imiquimod, paramomicina) se forem poucas, de tamanho reduzido e o risco de disseminação for mínimo.

Para lesões mucocutâneas com risco de desfecho desfavorável em pacientes imunossuprimidos e indivíduos portadores de doença disseminada, o tratamento sistêmico parenteral é mandatório.

Tratamento de leishmaniose tegumentar no Brasil

No Brasil, as drogas de primeira escolha são os compostos antimoniais pentavalentes. Os tratamentos alternativos são a anfotericina B,  a pentamidina e a pentoxifilina, todas de uso parenteral, escolhidas de acordo com a forma clínica e o perfil do paciente.

Todas essas drogas têm toxicidade considerável. Todas as reações adversas devem ser notificadas às autoridades sanitárias. Por isso, ao notar qualquer reação durante o tratamento da leishmaniose tegumentar, notifique um especialista.

São recomendáveis o repouso físico relativo e a abstinência de bebidas alcoólicas durante o período de tratamento, devido ao possível comprometimento hepático relacionado ao uso das medicações. Em todos os pacientes, deve-se fazer avaliação clínica antes e durante o tratamento, com acompanhamento eletrocardiográfico, hemograma e exame bioquímico do sangue.

Tudo isso para avaliação das funções renais (ureia e creatinina), pancreáticas (amilase e lipase) e hepáticas (transaminases, bilirrubinas, glutamil gama GT e fosfatase alcalina). A coleta deve ocorrer semanalmente para orientar a redução da dose ou a suspensão do medicamento, bem como indicar uma terapia alternativa.

Prognóstico da leishmaniose tegumentar

As infecções mucocutâneas são autolimitadas. As recidivas são raras e causadas por poucas espécies de Leishmania. Quando ocorrem, surgem após décadas da primeira infecção (tratada ou não), com aparecimento de nodulações nas mesmas localidades das lesões primárias. As formas mais graves possuem boa resposta ao tratamento sistêmico.

Orientações do pós-tratamento da leishmaniose tegumentar e critério de cura

Após o término do tratamento da leishmaniose tegumentar, deve-se seguir com acompanhamento clínico regular por 12 meses. Assim, é possível obter a  avaliação de resposta, a detecção de possíveis recidivas e o acompanhamento laboratorial dos exames que se alteraram durante o tratamento para avaliação de efeitos adversos.

Para fins de encerramento do caso no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), não é necessário aguardar o término do acompanhamento. Vale lembrar que o critério de cura é clínico. Para a forma cutânea, ele é definido pela epitelização completa de todas as lesões, assim como pelo desaparecimento de crosta, descamação, infiltração e eritema.

Espera-se melhora progressiva, que a epitelização completa ocorra em até 90 dias após a conclusão do primeiro esquema de tratamento e que os sinais de crosta, descamação, infiltração e eritema desapareçam em 180 dias.

Para a forma mucosa, o critério de cura é definido pela regressão de todos os sinais, comprovado pelo exame otorrinolaringológico, até seis meses após a conclusão do esquema terapêutico.

Como prevenir a leishmaniose?

Não há vacina contra as leishmanioses humanas. As medidas mais utilizadas para o combate da enfermidade baseiam-se no controle de vetores e reservatórios, na proteção individual, no diagnóstico precoce e no tratamento dos doentes, no manejo ambiental e na educação em saúde.

Existem vacinas contra a leishmaniose visceral canina licenciadas no Brasil e na Europa. O cão doméstico é considerado o reservatório epidemiologicamente mais importante para a leishmaniose visceral americana, mas o Ministério da Saúde do Brasil não adota a vacinação canina como medida de controle da leishmaniose visceral humana.

Devido ao tamanho muito reduzido, o encontro de larvas e pupas de flebotomíneos na natureza é uma tarefa extremamente difícil. Por essa razão, não há nenhuma medida de controle de vetores que contemple as fases imaturas.

As medidas de proteção preconizadas consistem em diminuir o contato direto entre humanos e mosquitos. Confira as principais maneiras de como prevenir a leishmaniose:

  • utilizar repelentes;
  • evitar horários e ambientes onde esses vetores possam ter atividade;
  • utilizar mosquiteiros de tela fina; 
  • colocar telas de proteção nas janelas. 
  • manter sempre limpas as áreas próximas às residências e os abrigos de animais domésticos; 
  • realizar podas periódicas nas árvores para não criar ambientes sombreados; 
  • não acumular lixo orgânico, visando evitar a presença de mamíferos comensais próximos às residências, como marsupiais e roedores, possíveis hospedeiros.

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IsabelaSimoneti Busch

Isabela Simoneti Busch

Paulista, nascida em Limeira em 1987, médica graduada pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas em 2014 e especializada em Medicina de Família e Comunidade pela RMFC-Rio. Interessada por tudo que permeia os processos de raciocínio e comunicação clínica. Buscando novas formas de pensar o ensino e a prática médica.