Necrólise epidérmica tóxica (NET): uma prova de que existe emergência dermatológica

A necrólise epidérmica tóxica (NET) é uma emergência dermatológica rara, mas com mortalidade elevada. Por esse motivo, não podemos comer bola aqui. 

Sei que na sua prática médica, a imensa maioria dos casos dermatológicos que você atende são condições relativamente simples, e sua conduta costuma ser prescrever corticoide e consultar com um dermato ambulatorialmente. Mas nesse caso, meu amigo, o buraco é mais embaixo, e a sua conduta tem que ser assertiva, até porque o paciente corre risco de vida.

Que tal entender este assunto e não comer bola no plantão? Continue a leitura que a gente te explica!

Mas que diabos é essa tal de NET? Nunca nem vi…

Nós, médicos e estudantes de medicina, costumamos gostar de doenças com nomes/epônimos complicados. Por conta disso, talvez você já tenha ouvido falar da “irmã da NET”, a síndrome de Stevens-Johnson (SSJ). SSJ e NET são basicamente a mesma patologia, com a diferença apenas no grau de acometimento (falaremos sobre isso na sequência).

Beleza, mas então o que seria a NET (e a SSJ)? A NET é basicamente uma reação de hipersensibilidade cutânea secundária – na maioria dos casos, a medicações. Sua fisiopatologia ainda não é bem compreendida, mas sabe-se que ocorre uma resposta imunológica específica com apoptose de queratinócitos deflagrada por antígenos/metabólitos (presentes nos medicamentos).

Classificação da necrólise epidérmica tóxica

• Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ): <10% da área corpórea acometida;
• Sobreposição SSJ/NET: 10-30% da área corpórea acometida;
• Necrólise Epidérmica Tóxica (NET): >30% da área corpórea acometida.

Etiologia: quem são os vilões?

Mais de 80% dos casos são causados por medicamentos. Os mais comumente associados serão descritos na tabela abaixo. Atenção aqui!

Medicamentos associados à NET

Anticonvulsivantes (lamotrigina/carbamazepina/fenitoína/fenobarbital)

Alopurinol (>100mg/dia)

Sulfonamidas (clotrimazol/sulfassalazina/sulfadiazina)

Antibióticos (penicilina/cefalosporina/quinolona/doxiciclina/eritromicina/rifampicina/minociclina)

Sertralina

Paracetamol/Dipirona

Nevirapina

AINEs (diclofenaco/ibuprofeno/naproxeno/cetoprofeno/piroxicam/celecoxibe)

Contraste iodado

Estes são apenas os mais comuns. Mais de 100 já foram descritos como desencadeantes.

Além de medicamentos, outras possíveis causas seriam:

• vacinação;
• infecções (mycoplasma/CMV/herpes simples/EBV/HAV/dengue);
• transplante de medula ou órgãos sólidos;
• idiopática.

Quadro clínico da necrólise epidérmica tóxica

Os sintomas costumam aparecer cerca de 3 a 7 semanas após a exposição ao medicamento (período de latência). Inicialmente, o paciente pode apresentar apenas pródromos (febre, astenia e mal-estar), com duração normalmente de até 3 dias.

Exame dermatológico (aqui filho chora e a mãe não vê…):

• eritema generalizado com posterior aparecimento de bolhas;
• lesões arredondadas eritematosas com uma bolha necrótica central (“lesão em alvo atípico”);
• bolhas confluem e se rompem formando grandes áreas de descolamento da pele (aspecto de grande queimado), inclusive acometendo também as mucosas;
• sinal de Nikolsky positivo (descolamento da pele consequente de uma leve pressão).

Ficou claro? Eu sei que não, por isso, abaixo te trago algumas imagens (retiradas do UpToDate) para elucidar o que foi falado acima.

Aqui é fácil, temos um eritema como “pano de fundo” e presença de algumas bolhas.

Aqui, temos uma “lesão em alvo atípico” – lesão eritematosa arredondada com uma bolha necrótica ao centro.

Nestas duas imagens, podemos observar o descolamento na pele. Caso tenha sido causado após uma leve pressão/tração, falamos em sinal de Nikolsky positivo.

Como fazer o diagnóstico de necrólise epidérmica tóxica?

Então, o diagnóstico de NET pode ser dado observando o quadro clínico e a relação com exposição a medicamentos (aqui, cito o algoritmo de ALDEN para causalidade de medicações no quadro de NET. Vários critérios são avaliados, com diferentes pontuações em cada item, ou seja, complexo e não vale a pena decorar, mas guarde o nome – ALDEN – e se algum dia precisar, pesquise. Google it!).

Para confirmação diagnóstica, temos que lançar mão de uma biópsia da pele para análise histopatológica

E o tratamento de necrólise epidérmica tóxica?

Principal conduta

Suspensão da medicação desencadeante!

Internação imediata e avaliação da dermatologia

Sempre está indicada a internação imediata, bem como deve ser solicitado avaliação da equipe da dermatologia. 

A internação em leito em UTI é indicada se a área de descolamento for maior que 30% (ou seja, NET) ou houver presença de 2 dos seguintes critérios:

• idade > 40 anos; 
• presença de malignidade;
• FC > 120 bpm;
• descolamento > 10% na admissão;
• ureia > 60 mg/dL;
• glicemia > 252 mg/dL;
• bicarbonato < 20 mm/L.

Cuidado com a pele

Diversas condutas podem ser adotadas para o cuidado da pele na NET, tais como:

• desbridamento cirúrgico da epiderme necrótica;
• cuidado de feridas “antiabrasivo”: deixar a pele descolada no local para agir como um curativo biológico;
• curativo com gaze nanocristalina não aderente contendo prata (provavelmente não terá isso no seu serviço, mas pode usar a boa e velha gaze impregnada com vaselina);
• Substitutos biossintéticos da pele.

Cuidado ocular

A avaliação diária é necessária, tendo em vista a rápida progressão da doença em nível dos olhos que pode ocorrer.

Podem ser usados colírios lubrificantes apenas, contendo corticoide ou até mesmo antibiótico, dependendo da gravidade do quadro.

Fluidoterapia e nutrição

Por conta das áreas desnudadas, pode ocorrer desequilíbrio de fluidos e eletrólitos. Por conta disso, temos que corrigir os distúrbios eletrolíticos e repor volume. Nesses casos, a reposição é cerca de ⅓ menor do que a necessária para os pacientes vítimas de queimaduras.

Reposição de cristaloides nas primeiras 24 horas: 2 ml/Kg x % de área corporal com descolamento de pele.

A alimentação oral (se necessário via sonda nasogástrica) deve ser iniciada o mais rápido possível.

Analgesia

A dor é comum nos casos de NET e pode ser muito intensa.

• Se dor leve: analgésicos não opioides.
• Se dor forte: analgésicos opioides.

Terapias adjuvantes

Ainda não são consenso na literatura e seu uso é baseado em experiência clínica e diretrizes locais.

• Prednisona 1-2 mg/kg/dia por 3 a 5 dias (iniciar nas primeiras 48 a 72h do quadro);
• Ciclosporina 3-5 mg/kg/dia (parece retardar a progressão da NET – evidências crescentes);
• Inibidores do TNF-alfa (Infliximab 5 mg/kg ou Etanercept 50 mg SC);
• Imunoglobulina intravenosa (pouca evidência);
• Plasmaférese (pouca evidência).

Prognóstico: é tão grave assim?

A mortalidade nos casos de NET é de cerca de 30% (enquanto que na Síndrome de Stevens-Johnson é de aproximadamente 10%). Sendo que as principais causas de morte intra-hospitalar são: sepse, SDRA e falência múltipla de órgãos.

A recorrência é alta nos casos de NET, quando o paciente é re-exposto à droga deflagradora.

E sobre sequelas? 

• Cutânea: é comum, podendo ser hipo/hiper pigmentação, cicatrizes, nevos e prurido crônico. Outra possível sequela é dor crônica (⅓ dos pacientes).
• Ocular: acomete cerca de 50-90% dos pacientes com envolvimento ocular, podendo ser olho seco, fotofobia, triquíase, neovascularização da córnea, ceratite ou até mesmo cicatriz da córnea levando à deficiência visual (e, mais raramente, cegueira).
• Oral/dental: não são raras, podendo ser desconforto na boca, xerostomia, inflamação gengival, cárie e doença periodontal.
• Urogenital: mais comum em mulheres, com possível aglutinação labial, estenose introital, secura vaginal, dispareunia e retenção urinária.
• Psicológicas: relatos de piora da qualidade de vida, ansiedade e depressão.

Ufa! Terminamos

Agora não podemos mais fazer piada de que na dermato não tem emergência, porque acabamos de ver que existe, sim, e das grandes. Mas se chegar um quadro de NET, sabemos o que fazer agora.

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Referências

HIGH, Whitney A. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate, 10 ago. 2021. Disponível: https://www.uptodate.com/contents/stevens-johnson-syndrome-and-toxic-epidermal-necrolysis-pathogenesis-clinical-manifestations-and-diagnosis. Acesso em: 4 dez. 2021.