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Neutropenia Febril em pediatria: conceitos fundamentais

Fala, pessoal, tudo bem com vocês? Hoje o tema que vamos discutir aqui no blog é Neutropenia Febril, focando a nossa abordagem dentro da Pediatria, beleza? Esse é um tema super frequente nas provas de residência médica, já que as doenças infecciosas são a principal causa de morbimortalidade em pacientes pediátricos imunossuprimidos! Esses pacientes frequentemente chegam aos pronto-socorros das grandes instituições, então não dá pra comer bola. 

Definição de Neutropenia Febril em pediatria e os seus sinais de gravidade

Neutropenia grave (< 500/MicroL) ou menor que 1000/microL com tendência a queda, associado sempre a temperatura maior que 38°C por pelo menos 1 hora. 

Simples, né? Identificamos que o paciente está neutropênico e com clínica sugestiva de infecção. Mas não é só isso, pessoal! Quero que vocês tenham em mente que alguns pacientes, no momento da nossa avaliação, devem chamar mais atenção do que outros, pois apresentam sinais sugestivos de maior gravidade. Bora relembrar quais são esses fatores de risco: 

  • Neutropenia por mais de 7 dias
  • Foco infeccioso determinado
  • Leucemia e Linfoma de Burkitt
  • Neutrófilos < 100
  • Pneumonia
  • Hipotensão (lembrem-se de que esse achado na Pediatria é sempre sinal de gravidade!)
  • Dor abdominal nova
  • Alterações neurológicas 

Feito o diagnóstico de Neutropenia Febril em pediatria, qual a nossa conduta? 

Na Pediatria, devemos internar o paciente SEMPRE, sem exceção! E aqui vale uma ressalva: no geral, a abordagem do paciente neutropênico febril não varia nas crianças e nos adultos, porém na Clínica Médica é possível o tratamento ambulatorial caso o paciente seja de baixo risco (normalmente com ciprofloxacino e amoxicilina + clavulanato). Não é o caso aqui, então vamos internar nosso paciente, coletar exames e iniciar a antibioticoterapia empírica endovenosa. 

Entre os exames necessários, precisamos de um hemograma, hemoculturas (periférica e de todos os cateteres que nosso paciente tenha), urina1 e urocultura, além de RX de tórax se houver sintomas respiratórios. 

Frente ao diagnóstico, após realizar os exames pertinentes o mais rápido possível, vamos iniciar o tratamento. A escolha do antibiótico deve ser pensada nos germes mais relacionados à doença, sendo eles as bactérias de colonização do paciente, mais frequentemente da flora endógena. Dessa forma, nossa abordagem inicial deve cobrir microrganismos como Staphylococcus aureus, Streptococcus, enterobactérias e Pseudomonas aeruginosa

Além das bactérias, os fungos estão frequentemente relacionados à Neutropenia Febril, devendo portanto haver cobertura em casos selecionados para Candida sp e Aspergillus sp, por exemplo. 

Diante disso, vamos detalhar um pouco mais do tratamento a seguir. 

Qual a lógica por trás do tratamento desses pacientes? 

A antibioticoterapia empírica inicial deve ser de amplo espectro para cobrir as bactérias citadas acima, portanto podemos nos valer de meropenem,  cefepime, piperacilina-tazobactam ou ceftazidima. E, na presença de instabilidade hemodinâmica, está indicada também a introdução de vancomicina. 

Galera, muita atenção aqui,  porque esse é um ponto extremamente importante! A associação do tratamento inicial com vancomicina deve ser realizada em situações específicas, que frequentemente são abordadas nas provas! Além da instabilidade clínica, há indicação da vanco em pacientes com infecções de pele ou partes moles; infecções relacionadas a cateter; ou pneumonia. Nesses casos, há necessidade de ampliar a terapia para cobrir S. Aureus MRSA. 

Bom, além disso dissemos também que os fungos são importante causa de infecção nos pacientes neutropênicos, principalmente naqueles com neutropenia prolongada, acima de 7 dias. Então, quando indicar terapia antifúngica? Basicamente, é no paciente sem melhora clínica apesar da antibioticoterapia citada:

  • Mais de 96h de febre apesar dos antibióticos otimizados;
  • Retorno da febre após o início do tratamento. 

Nesses casos, está indicada a pesquisa para fungos, inicialmente feita com dosagem de galactomanana, podendo também ser realizada TC de tórax e de seios da face. O tratamento de escolha segue sendo a anfotericina lipossomal (anfotericina B).

Quais conceitos devem ser guardados em relação ao tema? 

Pessoal, muita coisa importante foi dita! E, pra ser sincero, várias delas devem ser memorizadas para as provas. Então, ao final da leitura, quero que saibam responder às seguintes perguntas: 

  • Meu paciente se enquadra na definição de Neutropenia Febril?
  • Qual a antibioticoterapia empírica inicial?
  • Quando associar vancomicina ao esquema terapêutico?
  • Quando suspeitar de infecção fúngica e qual a droga de escolha? 

Bom, esperamos ter deixado a Neutropenia Febril em pediatria um pouco mais simples e lógica para vocês! São vários conceitos, mas eles devem fazer sentido durante o raciocínio da questão, o que torna a resolução muito mais simples. Aproveite e se ligue nesse outro texto sobre neutropenia febril no adulto!  

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É isso, galera, bons estudos e bora pra cima!!

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AnuarSaleh

Anuar Saleh

Nascido em 1993, em Maringá, se formou em Medicina pela UEM (Universidade Estadual de Maringá) e hoje é residente em Medicina de Emergência pelo Hospital Israelita Albert Einstein e também editor e professor do PSMedway.