Novas diretrizes de conduta na IC: saiba mais!

Fala, pessoal! Tudo em cima? Hoje é dia de falar sobre um tema bastante importante: as novas diretrizes de conduta na IC. Preparado? Então, vem com a gente pra ficar craque no assunto! 

Foi publicado, recentemente, o novo guideline da AHA/ACC/HFSA (American Heart Association, American College of Cardiology e Heart Failure Society of America) para manejo da Insuficiência Cardíaca (IC) durante o Congresso Americano de Cardiologia.

Esse guideline atualizou conceitos e trouxe as recomendações mais atuais de IC, do diagnóstico ao tratamento, baseando-se nos resultados dos estudos clínicos feitos nos últimos anos, à luz da Medicina baseada em evidências. 

Hoje, vamos revisar os principais pontos que essa nova diretriz trouxe, organizando os assuntos por tópicos para facilitar a abordagem. Bora começar! 

Novas diretrizes de conduta na IC: classificação

Um primeiro ponto importante desse guideline é a classificação com base na fração de ejeção. Assim, ficaram definidos os seguintes grupos: 

• IC com Fração de Ejeção (FE) reduzida: ICFER – (FE ≤ 40%);
• IC com FE preservada: ICFEP – (FE ≥ 50%); 
• IC com FE levemente reduzida (FE: 41-49%); 
• IC com FE melhorada (FE prévia ≤ 40%, com FE >40% no seguimento clínico). 

Nos grupos de IC com FE preservada e IC com FE levemente reduzida, colocamos também como definidor a presença de aumento (provocado ou espontâneo) nas pressões de enchimento do ventrículo esquerdo.

Para exemplificar o que falamos acima, é importante citar as medidas hemodinâmicas, invasivas ou não invasivas, além da elevação de peptídeo natriurético. 

Uma dessas medidas seria a relação E/e’ no ecocardiograma. Essa classificação não é meramente didática. Classificar o seu paciente em um destes subgrupos é importante, considerando o valor prognóstico da fração de ejeção e as diferentes respostas clínicas ao tratamento nos subgrupos apresentados.

Ah, e vale lembrar que os pacientes com FE melhorada devem continuar com o tratamento para ICFER, independentemente da FE. 

Ou seja: devemos manter as drogas que mudam o desfecho em IC, ainda que haja remodelamento cardíaco reverso e recuperação da fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

Novas diretrizes de conduta na IC: amiloidose cardíaca 

Quando suspeitar? 

Devemos levantar suspeita do quadro se a espessura de parede for maior ou igual a 14 mm, associando-se à dispneia, fadiga, dissociação entre espessura ventricular e voltagem do complexo QRS no eletrocardiograma. 

Além disso, devemos prestar atenção aos pacientes que apresentarem estenose aórtica, síndrome do túnel do carpo, polineuropatia sensorial ou autonômica, estenose espinhal ou ICFEP.

Como investigar? 

Se surgir a suspeita, devemos solicitar screening para cadeias leves monoclonais séricas e na urina (imunofixação e dosagem de cadeias livres).

Não havendo evidência de cadeias leves monoclonais, é preciso pedir cintilografia óssea com pirofosfato para diagnóstico de cardiomiopatia amiloide ATTR (transtirretina).

Após o diagnóstico da amiloidose cardíaca ATTR, devemos solicitar o teste genético para diferenciar a variante hereditária da variante selvagem (wild-type).

Tratamento

A medicação Tafamidis (terapia estabilizadora de tetrâmeros) tem grau de recomendação 1 em pacientes com amiloidose cardíaca ATTR, classe funcional NYHA I – III, para redução de morbidade e mortalidade cardiovascular.

Novas diretrizes de conduta na IC: tratamento da ICFER

Pessoal, podemos ontemplar a classe dos inibidores de SGLT-2 como a 4ª droga do esquema de tratamento farmacológico da ICFER. Se liga: 

1. Betabloqueadores: reduzem significativamente a mortalidade e hospitalizações. Devem ser prescritos a todos os pacientes com ICFER, preferencialmente durante a internação, a menos que contraindicado ou não tolerado. Medicações: carvedilol, succinato de metoprolol e bisoprolol.

2. INRA (inibidor da neprilisina e dos receptores de angiotensina): a diretriz coloca o Sacubritril-Valsartana como preferencial aos IECA/BRA (indicação classe I) para pacientes com ICFER e classe funcional NYHA II – III. Caso paciente com ICFER crônica, sintomático, NYHA II – III, recomenda-se a substituição do IECA/BRA por INRA (classe 1 – nível de evidência B), baseado no estudo PARADIGM-HF.

3. ARM (Antagonista do receptor mineralocorticoide): Os estudos RALES, EPHESUS e EMPHASIS embasam as recomendações nessa classe. No Brasil, dispomos da espironolactona, indicada para pacientes com ICFER, classes NYHA II – IV. É necessário se atentar á função renal e hipercalemia após início da medicação.

4. Inibidores de SGLT-2: Reduzem hospitalizações por IC e mortalidade cardiovascular. Indicados para pacientes com ICFER, sintomáticos, independentemente da presença ou não de diabetes mellitus tipo 2. Os estudos DAPA-HF e EMPEROR-Reduced mostraram os benefícios, respectivamente, da dapagliflozina e empagliflozina em relação ao placebo no desfecho primário (composto de morte cardiovascular e hospitalização por IC).                         

Tratamento da ICFEP

Controle de pressão arterial e uso de diuréticos (se necessário) são as únicas recomendações classe I para ICFEP nesta diretriz. Os inibidores da SGLT-2, após o estudo EMPEROR-Preserved, ganharam recomendação IIa. 

No estudo, a empagliflozina mostrou 21% de redução no desfecho composto (hospitalização por IC + morte cardiovascular) em relação ao placebo. Porém, não houve benefício na mortalidade por todas as causas. As demais medicações (INRA, espironolactona, BRA) ganharam recomendação IIb.

Tratamento da IC de fração de ejeção levemente reduzida

Inibidores de SGLT-2 ganharam recomendação IIa (também com base no estudo EMPEROR-Preserved). As demais classes entraram com recomendação IIb neste guideline.

Insuficiência cardíaca avançada

Devemos referenciar os pacientes para centros especializados de IC no momento adequado, com objetivo de revisar o tratamento otimizado e definir a necessidade de terapias avançadas (transplante cardíaco, cuidados paliativos ou dispositivos de assistência ventricular). 

O encaminhamento no momento correto é crucial para alcançar os melhores desfechos nestes pacientes., beleza?

Novas diretrizes de conduta na IC: prevenção primária

Definiu-se a seguinte classificação em relação aos estágios da IC

1. Estágio A – Pacientes em risco para IC (porém sem sintomas, cardiopatia estrutural ou alteração em biomarcadores cardíacos de distensão ou injúria);
2. Estágio B – Pré-IC (assintomáticos, porém com 1 dos seguintes critérios: doença estrutural cardíaca ou aumento nas pressões de enchimento ventricular ou elevação de BNP/ troponina);
3. Estágio C – IC sintomática (atual ou prévia);
4. Estágio D – IC avançada (importante interferência em atividades diárias, hospitalizações frequentes, apesar da terapêutica otimizada).

Para os pacientes dos estágios A e B, ressalta-se a importância da prevenção (controle adequado de pressão arterial, atividade física regular, padrões de dieta saudáveis, suspensão de tabagismo, etc). 

Nos diabéticos tipo 2 e doença cardiovascular estabelecida ou sob alto risco cardiovascular, recomenda-se inibidor da SGLT-2 (classe I – nível de evidência A) – com base nos estudos: DECLARE-TIMI 58 e EMPAREG Outcome.

E aí, curtiu saber mais sobre as novas diretrizes de conduta na IC?

Depois de todas essas informações sobre as novas diretrizes de conduta na IC, lembre-se de que uma anamnese muito bem feita e um exame físico minucioso são importantes para manejar qualquer paciente, independente da queixa. 

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Referência

1. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, Allen LA, Byun JJ, Colvin MM, Deswal A, Drazner MH, Dunlay SM, Evers LR, Fang JC, Fedson SE, Fonarow GC, Hayek SS, Hernandez AF, Khazanie P, Kittleson MM, Lee CS, Link MS, Milano CA, Nnacheta LC, Sandhu AT, Stevenson LW, Vardeny O, Vest AR, Yancy CW. 2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022. Disponível em: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.00000