Colecistite Aguda: do diagnóstico pelos critérios de Tokyo 2018 ao manejo no pronto-socorro

Conteúdo atualizado em: 19/05/2026 –  A colecistite aguda é uma das causas mais frequentes de dor abdominal no quadrante superior direito (QSD) em unidades de emergência. Representa a inflamação da vesícula biliar, geralmente secundária à obstrução persistente do ducto cístico por um cálculo. 

O reconhecimento rápido e a classificação de gravidade são vitais, pois a evolução para gangrena, perfuração ou sepse biliar pode ocorrer rapidamente, especialmente em populações vulneráveis.

Neste artigo, consolidamos o protocolo de atendimento baseado nas Tokyo Guidelines 2018 (TG18) e na World Society of Emergency Surgery (WSES), oferecendo uma referência segura para o seu estudo e prática clínica.

O que é Colecistite Aguda?

Diferente da cólica biliar simples — que é uma dor transitória por obstrução temporária —, a colecistite aguda é um processo inflamatório estabelecido.

Fisiopatologia da Colecistite Aguda

O evento inicial costuma ser a impactação de um cálculo no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula. Isso gera um aumento da pressão intraluminal, resultando em isquemia da mucosa, liberação de mediadores inflamatórios e, em cerca de 50% a 85% dos casos, colonização bacteriana secundária (principalmente por E. coli, Klebsiella e Enterococcus).

Formas clínicas da Colecistite Aguda

• Calculosa (90-95%): Causada por litíase biliar.
• Acalculosa (5-10%): Ocorre em pacientes críticos (UTI, grandes queimados, pós-operatório de cirurgias complexas). Apresenta maior risco de gangrena e perfuração devido ao estado de hipoperfusão sistêmica.

Critérios diagnósticos da Colecistite Aguda: Tokyo Guidelines 2018 (TG18)

Para a prova e para o plantão, o diagnóstico de colecistite aguda não é apenas “achismo”. Ele segue a tríade de Tokyo:

Item	Critério	Descrição
A	Sinais Locais de Inflamação	Sinal de Murphy positivo ou massa/dor/defesa no Hipocôndrio Direito.
B	Sinais Sistêmicos de Inflamação	Febre, Leucocitose ou Elevação de Proteína C-Reativa (PCR).
C	Achados de Imagem	Achados característicos na Ultrassonografia ou Tomografia.

• Suspeita Clínica: A + B.
• Diagnóstico Definitivo: A + B + C.

Graduação de gravidade para Colecistite Aguda (Severity Grading)

Este é o ponto mais importante para decidir a conduta cirúrgica. As TG18 dividem a colecistite em três graus:

Grau III (Grave)

Associada a disfunção orgânica em qualquer um dos seguintes sistemas:

• Cardiovascular: Necessidade de vasopressores
• Neurológico: Alteração do nível de consciência
• Respiratório: Relação PaO2/FiO < 300
• Renal: Oligúria ou Creatinina > 2,0 mg/dL
• Hepático: INR > 1,5
• Hematológico: Plaquetas<100.000/mm3

Grau II (Moderada)

Sem disfunção orgânica, mas com qualquer uma destas condições:

• Leucocitose acentuada >18.000/mm3)
• Massa palpável no QSD.
• Duração dos sintomas > 72 horas
• Marcada inflamação local (colecistite gangrenosa, enfisematosa, abscesso perivesicular ou peritonite biliar).

Grau I (Leve)

Não preenche os critérios dos Graus II ou III. Paciente hígido, sem disfunção orgânica e com inflamação local mínima.

Propedêutica e exames de imagem

Ultrassonografia (USG) de abdome superior

É o exame inicial de escolha devido à sua alta sensibilidade e disponibilidade. Os achados que confirmam a colecistite são:

1. Presença de cálculos ou lama biliar.
2. Espessamento da parede da vesícula (> 4 mm)
3. Líquido perivesicular
4. Sinal de Murphy Ultrassonográfico: Dor à compressão da vesícula pelo transdutor
5. Aumento do diâmetro transverso da vesícula (> 8 X 4 cm)

Tomografia Computadorizada (TC)

Útil para avaliar complicações (perfuração, colecistite enfisematosa) ou quando a USG é inconclusiva. A cintilografia hepatobiliar (HIDA) é o exame mais sensível, porém raramente disponível na urgência.

Manejo terapêutico e suporte inicial para Colecistite Aguda

O tratamento começa imediatamente após a suspeita clínica:

1. Jejum e Hidratação Venosa: Reposição de cristaloides e correção de eletrólitos.
2. Analgesia: AINEs (como tenoxicam ou cetoprofeno) reduzem a pressão vesicular por inibir prostaglandinas. Opioides podem ser usados se a dor for refratária.
3. Antibioticoterapia: Recomendada para Graus II e III. No Grau I, as diretrizes da WSES 2020 sugerem que o antibiótico pode ser opcional se a cirurgia for imediata, mas na prática brasileira, costuma-se iniciar cobertura para gram-negativos e anaeróbios (ex: Ciprofloxacino + Metronidazol ou Ceftriaxone + Metronidazol).

O tratamento definitivo: timing da cirurgia

A Colecistectomia Laparoscópica Precoce (CLP) é o tratamento padrão-ouro.

• O “Timing”: Diferente do que se pregava antigamente, a cirurgia deve ser feita o mais cedo possível, idealmente dentro de 7 dias do início dos sintomas (WSES 2020) e preferencialmente na mesma internação.
• Conduta por Grau (TG18):
  – Grau I: CLP imediata.
  – Grau II: CLP imediata se o centro tiver expertise; se houver inflamação local grave, pode-se considerar drenagem ou antibiótico inicial, mas a tendência moderna é operar.
  – Grau III: Tradicionalmente indicado suporte de órgãos e drenagem (colecistostomia). Contudo, se o paciente for estável e a falência de órgãos for revertida rapidamente, a cirurgia precoce em centros de excelência é aceitável.

Quando realizar a Colecistostomia Percutânea?

Reservada para pacientes Grau III ou Grau II com alto risco cirúrgico (ASA IV ou V) que não toleram a anestesia geral. É uma medida de exceção para controle de foco até que o paciente apresente condições cirúrgicas.

Prognóstico e pontos-chave para a prova

O atraso no diagnóstico aumenta o risco de síndrome de Mirizzi (compressão do ducto hepático comum por cálculo no cístico) e de fístulas colecistoentéricas (que podem levar ao íleo biliar).

Para a sua prova, não esqueça:

• Sinal de Murphy é o achado clínico mais específico.
• USG é o primeiro exame; TC avalia complicações.
• Tokyo 2018: O diagnóstico definitivo exige Imagem (Critério C).
• A tendência atual é cirurgia precoce (mesma internação), independentemente do tempo de evolução, desde que as condições técnicas permitam.

Conclusão

A colecistite aguda exige um raciocínio rápido e fundamentado. O cirurgião deve ser capaz de identificar o paciente grave (Grau III) para suporte intensivo e o paciente com inflamação local importante (Grau II) para planejar uma cirurgia potencialmente difícil. 

Seguir as diretrizes de Tokyo 2018 e da WSES 2020 não apenas garante o sucesso terapêutico, mas constrói a autoridade necessária para a sua formação médica.

Referências bibliográficas 

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