SIADH: fisiopatologia, diagnóstico e manejo da hiponatremia euvolêmica

Conteúdo atualizado em: 12/05/2026

A SIADH, Síndrome da Secreção Inapropriada de Antidiurese, é um distúrbio caracterizado na maioria das vezes pela liberação excessiva e não fisiológica de ADH (hormônio antidiurético ou vasopressina), resultando em retenção hídrica e a principal causa de hiponatremia euvolêmica.

Talvez vocês tenham sentido falta de um “H” no final de SIADH. Isso reflete o reconhecimento mais recente de que alguns casos não envolvem elevação mensurável de ADH (como na SIAD nefrogênica por mutação do receptor V2 do ADH). 

Fisiopatologia e mecanismo da SIADH

O ADH atua nos receptores V2 dos túbulos coletores renais, promovendo a inserção de aquaporinas e a reabsorção de água livre. 

Na SIADH, essa secreção ocorre independentemente da osmolaridade plasmática ou do estado volêmico.

• Retenção de Água: Gera expansão do volume extracelular.
• Euvolemia Clínica: O sódio é o principal eletrolito responsável pela osmolaridade plasmática. Ao aumentar o volume extracelular de água, há diluição do sódio do plasma, reduzindo a osmolaridade. O corpo responde aumentando a excreção urinária de sódio (natriurese) através do Peptídeo Natriurético Atrial (ANP), na tentativa de restabelecer a osmolaridade prévia e manter o equilíbrio. Isso torna a urina inapropriadamente concentrada e mantém o paciente clinicamente euvolêmico, mas agrava a hiponatremia e mantém o paciente com osmolaridade reduzida (hipotônico). 

Etiologias principais da SIADH

A investigação da causa base é fundamental para o tratamento definitivo:

• Neoplasias: Carcinoma de pequenas células de pulmão (oat cell) – causa clássica de secreção ectópica, cerca de 25% dos casos de SIAD relacionados a câncer.
• Doenças do SNC: AVC, trauma cranioencefálico, meningite, tumores.
• Doenças Pulmonares: Pneumonias, tuberculose, ventilação mecânica (pressão positiva).
• Medicamentos: Carbamazepina, ISRS (fluoxetina – especialmente em mulheres idosas com baixo peso), ciclofosfamida, antipsicóticos, MDMA/ecstasy

Critérios diagnósticos da SIADH

O diagnóstico de SIADH é de exclusão. Deve-se excluir sobretudo insuficiência adrenal secundária e hipotireoidismo grave.

A avaliação do estado volêmico por exame físico tem baixa sensibilidade e especificidade, razão pela qual as diretrizes europeias priorizam medidas laboratoriais (osmolaridade e sódio urinários) antes da avaliação clínica do volume.

Devem ser preenchidos os seguintes critérios:

1. Hiponatremia Hipotônica: Na sérico < 135 mEq/L e Osmolaridade Plasmática < 275 mOsm/kg.
2. Urina Inapropriadamente Concentrada: Osmolaridade Urinária > 100 mOsm/kg.
3. Sódio Urinário Elevado: Na urin > 30 mEq/L (com ingestão normal de sal e água).
4. Euvolemia Clínica: Ausência de edema, ascite ou sinais de desidratação.
5. Exclusão de Outras Causas: Função renal, adrenal (cortisol) e tireoidiana (TSH) normais.

Abordagem terapêutica e segurança

O manejo depende da gravidade dos sintomas e do tempo de instalação da hiponatremia.

Casos leves a moderados (crônicos/assintomáticos) da SIADH

• Restrição Hídrica: 800 mL a 1000 mL por dia (primeira linha).
• Aumento da Carga de Solutos: Uso de ureia oral (15-60 g/dia) ou tabletes de sal.
• Empagliflozina: Dados recentes apoiam um papel potencial para empagliflozina (inibidor SGLT2) no tratamento de SIAD, promovendo diurese osmótica via glicosúria

Casos graves ou sintomáticos (agudos/convulsões)

• Salina Hipertônica (NaCl 3%): Elevar o sódio em 4-6 mEq/L em 1-2 horas para reverter encefalopatia hiponatrêmica. Isso pode ser alcançado com bolus de 100-150 mL de NaCl 3% IV em 10-20 minutos, redosando sódio a cada bolus e repetido 2-3 vezes até atingir o sódio desejado e cessar os sintomas neurológicos.
• Monitorização: Intensiva após cada bólus e a cada 4-6h nas primeiras 24h.

# O FIM DA FÓRMULA DE ADROGUÉ-MADIAS?

Há controvérsia significativa na literatura sobre o uso de fórmulas preditivas para correção de sódio, incluindo a fórmula de Adrogué-Madias. Diretrizes Americanas e Europeias (2022-2023) não recomendam o uso isolado de fórmulas, sendo preferível a abordagem com bolus e monitorização intensiva conforme mencionado acima.

# PARA A VIDA:

Evite exceder o aumento de 10-12 mEq/L em 24 horas (ou 8 mEq/L em pacientes de alto risco). 

Há debate atual³ sobre se os limites tradicionais de correção podem ser excessivamente restritivos e paradoxalmente aumentar a mortalidade. No entanto, as diretrizes atuais ainda recomendam os limites conservadores.

A correção excessivamente rápida de hiponatremia crônica, principalmente após correção diária >12 mEq/L,pode levar à Mielinólise Pontina Central (Síndrome de Desmielinização Osmótica). 

Referências Bibliográficas

1. UpToDate: Pathophysiology and etiology of the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH).
2. HCFMUSP: Medicina de Emergência – Abordagem Prática.
3. AYUS, J. C.; MORITZ, M. L.; FUENTES, N. A. et al. Correction rates and clinical outcomes in hospitalized adults with severe hyponatremia: a systematic review and meta-analysis. JAMA Internal Medicine, 2025.
4. ADROGUÉ, H. J.; MADIAS, N. E. The syndrome of inappropriate antidiuresis. The New England Journal of Medicine, 2023.
5. ADROGUÉ, H. J.; TUCKER, B. M.; MADIAS, N. E. Diagnosis and management of hyponatremia: a review. The Journal of the American Medical Association, 2022.