O que um médico brasileiro precisa saber sobre a doença de Lyme

Fala, galera! Hoje vamos falar de uma doença que é rara no Brasil, mas comum na América do Norte. Por isso mesmo, de vez em quando, ela aparece na mídia (inclusive, alguns famosos, como Justin Bieber, Avril Lavigne e Alec Baldwin revelaram que já tiveram a doença!) e você já deve ter ouvido esse nome alguma vez… mas talvez não saiba ainda do que se trata! Então agora é a hora de desvendar essa tal de doença de Lyme.

Primeiro, vamos entender um pouco a epidemiologia – e porque não vemos muito ela aqui no Brasil

A doença é causada por uma espiroqueta, a Borreliella, com ao menos três espécies patogênicas de distribuição na América do Norte e Europa, principalmente, sendo a espécie mais comum a Borrelia burgdorferi.

A transmissão ocorre por um vetor, o carrapato do gênero Ixodes, também conhecido como carrapato estrela. Ele é hiperendêmico em algumas regiões dos Estados Unidos e isso explica a alta incidência de casos por lá, bem como a relação com ambientes rurais, trilhas… Além disso, esses carrapatos se alimentam de animais maiores, principalmente cervos – que são típicos dos filmes americanos, mas não muito da nossa paisagem tropical.

Mas se aparecer por aqui, como é o quadro clínico?

A primeira descrição da doença de Lyme foi em Connecticut em 1977 após um surto de artrite em crianças (que acreditavam ser artrite reumatoide juvenil). Após estudo dos casos, concluiu-se que existem três fases da doença:

• Doença localizada precoce: ocorre de alguns dias a um mês da picada do carrapato e é quando aparece o eritema migrans. Preste atenção nessa lesão, pois ela é bem típica da doença: ela aparece normalmente nos membros inferiores, como uma pápula ou mácula que cresce e desenvolve uma clareira central com um ponto de necrose no meio. Nessa fase também pode haver sintomas constitucionais, como fadiga, mal-estar, letargia, cefaleia, leve rigidez do pescoço, mialgia, artralgia e linfadenopatia.

 Figura 1. Eritema migrans – https://www.selecoes.com.br/saude/doenca-de-lyme-o-que-e-e-como-evita-la/

• Doença disseminada precoce: as lesões são localizadas em cerca de 80% dos casos, mas podem se disseminar pela corrente sanguínea e causar a doença disseminada. Aí teremos múltiplas lesões semelhantes ao eritema migrans espalhadas pelo corpo, além de manifestações sistêmicas potencialmente graves. Os possíveis locais envolvidos são: 

o Cardíaco: acometimento cardíaco é raro, mas pode se manifestar como bloqueio AV, cardiomiopatia leve e até miopericardite

o   Neurológico: acomete o sistema nervoso central em até 15% dos indivíduos não tratados! As manifestações vão de meningite a neuropatia craniana e periférica e, raramente, mielite ou encefalite

o   Musculoesquelético: manifestação bem comum, a artralgia aparece em até 60% dos pacientes e é tipicamente migratória

o  Ocular: pode causar amplo espectro de manifestações oftalmológicas, como conjuntivite, irite, retinite e coroidite. 

• Doença de Lyme tardia: pode se desenvolver meses a alguns anos da manifestação inicial e o sintoma cardinal é a artrite, que costuma ser intermitente e de grandes articulações (especialmente joelhos). Também podem ocorrer manifestações neurológicas leves, como polineuropatia e encefalopatia sutil.

Já sei quando pensar em Lyme, e agora? Como faço para diagnosticar?

Nas fases iniciais da doença podem ocorrer manifestações iniciais inespecíficas, como aumento de provas inflamatórias (VHS e PCR), aumento de CPK, leucopenia, anemia, trombocitopenia e aumento de transaminases.

O diagnóstico etiológico depende da fase da doença. Na fase inicial, na presença do eritema migrans típico e epidemiologia positiva, o tratamento pode ser, inclusive, empírico. Para confirmação nesse estágio, pode ser feita biópsia da lesão com PCR da bactéria no material. Já na doença disseminada precoce e tardia, os testes sorológicos ganham espaço, sendo o ELISA e o Western blot os mais indicados.

Suspeitei, diagnostiquei, e agora vou tratar

A primeira informação que você deve ter em mente é que todos os pacientes com eritema migrans devem ser tratados para a doença de Lyme. O uso de antibioticoterapia é capaz de encurtar a duração dos sintomas e reduzir a progressão para forma disseminada e crônica. Os regimes preferidos são:

• Doxiciclina 100 mg via oral duas vezes ao por 10 dias
• Amoxicilina 500 mg via oral três vezes ao dia por 14 dias
• Cefuroxima 500 mg via oral duas vezes ao dia por 14 dias

Para as formas disseminadas leves, o tratamento pode ser o mesmo do eritema migrans. No entanto, na presença de sintomas neurológicos (como meningite), cardite ou artrite grave, a preferência é por regime endovenoso:

• Ceftriaxone 2g endovenoso uma vez ao dia por 14 dias
• Cefotaxima 2g endovenoso a cada 8 horas por 14 dias

Para os pacientes que cronificam, a terapia adjuvante com anti-inflamatórios não esteroidais é útil no controle álgico durante as crises de artrite. Além, é claro, da antibioticoterapia.

A doença já está descomplicada agora?

Pessoal, a doença de Lyme pode não ser tão comum na nossa prática mas, se aparecer, precisa ser identificada e tratada prontamente, já que reduz a chance de cronificar. A doença tardia compromete muito a qualidade de vida do indivíduo e o controle da doença é bem mais complicado. Por isso, volte naquela foto do eritema migrans: viu algo parecido, suspeite!

Além disso, sempre lembre da epidemiologia: viagens aos Estados Unidos ou Europa recente, trilhas, contato com meio rural e carrapatos fazem parte da história e corroboram a suspeita. Fora da prática clínica, as bancas das provas de residência têm uma certa obsessão por Lyme e não é raro cair, inclusive com presença de imagem (mais um motivo para voltar nela)!

E aí, curtiu? O foco aqui não é você sair um especialista em Borrelia, mas sim desmistificar um pouco a doença e, principalmente, saber quando suspeitar! É bem menos complicado do que parece!

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Referência Bibliográficas:

1.      Uptodate: Epidemiology of Lyme disease

2.      Uptodate: Clinical manifestations of Lyme disease in adults

3.      Uptodate: Diagnosis of Lyme disease

4.      Uptodate: Treatment of Lyme disease

5.      Shapiro ED. Lyme Disease. N Engl J Med. 2014