O tratamento da endocardite infecciosa: saiba mais!

Conteúdo atualizado em: 19/05/2026 – A endocardite infecciosa é uma infecção do endocárdio, geralmente envolvendo válvulas cardíacas nativas ou protéticas, com alta morbimortalidade e risco de complicações como insuficiência cardíaca, embolização sistêmica, abscessos perivalvares e sepse. 

O tratamento da endocardite infecciosa exige diagnóstico rápido, coleta adequada de hemoculturas, início criterioso de antimicrobianos e avaliação precoce de necessidade cirúrgica. 

Na prática, o tratamento não pode ser resumido a esquemas fixos por cenário clínico amplo, porque a escolha antimicrobiana depende de:

• válvula nativa ou protética
• tempo de prótese
• apresentação aguda ou subaguda
• agente etiológico
• sensibilidade microbiológica
• presença de complicações
• função renal
• risco de toxicidade medicamentosa

Definição de endocardite infecciosa

A endocardite infecciosa é a infecção de estruturas endocárdicas, especialmente válvulas, causada por bactérias ou fungos. 

Os principais agentes em adultos incluem:

• Staphylococcus aureus
• Streptococos do grupo viridans
• Enterococcus faecalis
• Stafilococos coagulase-negativos, sobretudo em próteses valvares 

O tratamento adequado depende da confirmação diagnóstica pelo conjunto de:

• hemoculturas
• ecocardiografia
• critérios clínicos e microbiológicos
• avaliação de complicações embólicas, infecciosas e hemodinâmicas 

Fisiopatologia da endocardite infecciosa

A fisiopatologia da endocardite infecciosa envolve lesão endotelial, deposição de fibrina e plaquetas e posterior colonização por microrganismos circulantes. Isso leva à formação de vegetações, que funcionam como foco infeccioso persistente e reservatório para embolização e destruição tecidual. 

Essa base fisiopatológica explica por que o tratamento exige:

• antibióticos bactericidas em altas doses
• terapia prolongada por via intravenosa
• controle de foco
• cirurgia em casos selecionados com falha clínica, destruição valvar ou risco embólico elevado 

Etiologia da endocardite infecciosa

Os principais agentes etiológicos variam conforme o contexto:

• Staphylococcus aureus em formas agudas e associadas a cuidados de saúde
• estreptococos orais em apresentações subagudas
• Enterococcus spp. em idosos e manipulação geniturinária ou gastrointestinal
• estafilococos coagulase-negativos em próteses
• fungos em imunossuprimidos, dispositivos intracardíacos e infecções persistentes 

A suspeita etiológica orienta a terapia empírica inicial, mas o tratamento definitivo deve sempre ser ajustado conforme hemoculturas e antibiograma. 

Quadro clínico para endocardite infecciosa

A apresentação clínica da endocardite infecciosa é variável. Os achados mais frequentes incluem:

• febre
• sopro cardíaco
• calafrios
• perda de peso
• fenômenos embólicos
• manifestações imunológicas
• insuficiência cardíaca
• sepse em apresentações graves

Sinais de gravidade que mudam a conduta incluem:

• insuficiência cardíaca aguda
• bacteremia persistente
• abscesso perivalvar
• bloqueio atrioventricular novo
• vegetações volumosas
• embolizações recorrentes
• choque séptico

Diagnóstico para endocardite infecciosa

Antes de iniciar antibiótico, sempre que o quadro permitir, devem ser coletados três pares de hemoculturas de punções venosas diferentes, idealmente antes da primeira dose de antimicrobiano. Essa etapa é crítica porque a identificação microbiológica orienta o tratamento e evita esquemas inadequados ou excessivamente tóxicos.

Os critérios de Duke de 2023 são utilizados para guiar o diagnóstico baseado em critérios maiores (microbiológicos, de imagem e cirúrgicos)  e menores (clínicos e microbiológicos)  e para classificar a endocardite em definida,provável e rejeitada.

Imagem:

O ecocardiograma transtorácico é frequentemente a avaliação inicial, mas o ecocardiograma transesofágico tem maior sensibilidade, especialmente em:

• próteses valvares
• abscessos
• dispositivos intracardíacos
• alta suspeita com ecocardiograma transtorácico inconclusivo 

Os critérios de Duke vigentes de 2023 trazem outras modalidades de imagem adicionais como PET-CT e TC cardiaca.

Tratamento

O tratamento da endocardite infecciosa tem dois eixos principais:

• terapia antimicrobiana intravenosa prolongada
• avaliação cirúrgica precoce nos casos complicados 

A duração costuma variar entre 2 e 6 semanas, dependendo de:

• patógeno
• válvula nativa ou protética
• sensibilidade antimicrobiana
• resposta clínica
• presença de abscesso ou outras complicações (escardio.org)

Quando iniciar terapia empírica?

A terapia empírica deve ser iniciada logo após hemoculturas em pacientes com forte suspeita clínica e maior gravidade, como:

• sepse
• instabilidade hemodinâmica
• insuficiência cardíaca aguda
• prótese valvar com quadro infeccioso compatível
• embolização com vegetação evidente

Em pacientes estáveis, sem quadro fulminante, pode haver espaço para aguardar coleta diagnóstica completa antes do início da antibioticoterapia. 

Em muitos centros, para válvula nativa e prótese valvar tardia (>12 meses), a cobertura empírica costuma incluir agente ativo contra estafilococos, estreptococos e enterococos, frequentemente com ampicilina mais ceftriaxona ou flucloxacilina/oxacilina mais ampicilina, dependendo do cenário e da região. Em alergia beta-lactâmica ou alta prevalência de resistência, vancomicina entra como alternativa. 

Já em prótese valvar precoce, a cobertura precisa contemplar estafilococos resistentes, enterococos e gram-negativos em determinados contextos. A antiga tríade com vancomicina, gentamicina e rifampicina não deve ser reproduzida automaticamente sem individualização, porque houve revisão crítica do benefício e da toxicidade, especialmente da rifampicina e dos aminoglicosídeos.

Tratamento antimicrobiano dirigido

O tratamento definitivo deve ser guiado por cultura e antibiograma. Exemplos de cenários frequentes:

Estreptococos sensíveis à penicilina

• penicilina G ou ceftriaxona
• cursos mais curtos podem ser possíveis em casos selecionados
• gentamicina não é obrigatória em todos os casos 

Staphylococcus aureus sensível à meticilina

• oxacilina ou cloxacilina
• sem uso rotineiro de gentamicina em válvula nativa 

Staphylococcus aureus resistente à meticilina

• vancomicina ou daptomicina em contextos apropriados 

Enterococcus faecalis

• esquemas como ampicilina mais ceftriaxona ganharam destaque por reduzir nefrotoxicidade quando comparados a ampicilina mais gentamicina em muitos pacientes. 

Endocardite fúngica

• antifúngico sistêmico e avaliação cirúrgica quase sempre necessária
• Candida costuma exigir equinocandina ou anfotericina lipossomal, conforme espécie e sensibilidade 

Hemoculturas finais negativas: um desafio

Representa até 10-20% dos casos. A AHA publicou em 2025 um Scientific Statement específico sobre o tema, recomendando: 

• Investigação para agentes fastidiosos: Coxiella burnetii, Bartonella spp., Tropheryma whipplei, grupo HACEK
• Sorologias específicas, PCR e sequenciamento metagenômico
• PET-CT e TC cardíaca quando ecocardiograma é inconclusivo

Papel da cirurgia

A cirurgia na endocardite infecciosa deve ser considerada precocemente quando há:

• insuficiência cardíaca por disfunção valvar aguda
• infecção não controlada
• abscesso, fístula ou complicação perivalvar
• bacteremia persistente apesar de antibiótico adequado
• vegetações grandes com embolização ou alto risco embólico
• endocardite fúngica
• deiscência de prótese valvar 

A diretriz ESC 2023 define o timing cirúrgico em três categorias: 

• Emergência (dentro de 24h): Choque cardiogênico refratário, edema pulmonar refratário
• Urgência (dentro de 3-5 dias): IC não controlada, infecção não controlada (abscesso, fístula, bacteremia persistente), vegetações >10 mm após embolização
• Não urgente (mesma internação): Vegetações grandes isoladas, EI fúngica, EI protética precoce por estafilococos

AVC e cirurgia: A diretriz ESC 2023 estabelece que AVC isquêmico embólico não deve atrasar a cirurgia quando há indicação. Em AVC hemorrágico, a cirurgia pode ser adiada por até 4 semanas conforme condição clínica.

Monitorização durante o tratamento

Durante a internação, é essencial acompanhar:

• hemoculturas de controle até negativação
• função renal
• função hepática
• sinais de embolização
• insuficiência cardíaca
• toxicidade de antimicrobianos
• necessidade de novo ecocardiograma diante de piora clínica 

Repetir o ecocardiograma é indicado quando surgem:

• novo sopro
• piora da insuficiência cardíaca
• bloqueio atrioventricular
• suspeita de abscesso
• embolização recorrente
• febre persistente 

Prognóstico

A endocardite infecciosa permanece uma das infecções cardiovasculares mais graves, com mortalidade hospitalar ainda relevante mesmo com tratamento moderno. 

O prognóstico piora com:

• idade avançada
• sepse
• Staphylococcus aureus
• prótese valvar
• insuficiência cardíaca
• acidente vascular cerebral
• abscesso perivalvar
• atraso terapêutico 

A melhora do prognóstico depende de reconhecimento precoce, terapia antimicrobiana adequada, abordagem multidisciplinar e discussão em equipe especializada, conceito reforçado pelas diretrizes como Endocarditis Team.

Pontos-chave para prova

• Endocardite infecciosa exige coleta de 3 pares de hemoculturas antes do antibiótico, sempre que possível. (escardio.org)
• A terapia empírica depende do tipo de válvula, apresentação clínica e epidemiologia local. 
• O uso rotineiro de gentamicina caiu em vários cenários por toxicidade e benefício limitado. 
• Em Enterococcus faecalis, ampicilina mais ceftriaxona é esquema importante e muito cobrado.
• As 3 grandes indicações cirúrgicas são insuficiência cardíaca, infecção não controlada e prevenção de embolização.
• Ecocardiograma deve ser repetido se houver suspeita de nova complicação. 
• Endocardite fúngica geralmente exige antifúngico e cirurgia. 

Conclusão

O tratamento da endocardite infecciosa exige raciocínio microbiológico, cardiológico e cirúrgico simultâneo. Mais do que decorar esquemas fixos, o fundamental é entender que antibiótico empírico deve ser criterioso, terapia definitiva precisa ser guiada por hemoculturas e a avaliação cirúrgica não deve ser tardia quando surgem sinais de insuficiência cardíaca, abscesso ou embolização. 

Para estudo, prova e prática, a mensagem mais importante é objetiva: a endocardite infecciosa não é tratada apenas com antibiótico. Ela deve ser conduzida por equipe experiente, com reavaliação contínua e integração entre infectologia, cardiologia, cirurgia cardíaca e imagem. 

Referências

• European Society of Cardiology. 2023 Guidelines for the management of endocarditis. 
• American Heart Association. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications. 
• Infectious Diseases Society of America. Recomendações e atualizações práticas em endocardite infecciosa. 
• Revisões contemporâneas sobre tratamento antimicrobiano e cirurgia na endocardite infecciosa.