Papiledema agudo: etiologia, diagnóstico e tratamento

Fala, galera! O papiledema agudo é uma condição que geralmente se manifesta em ambos os olhos, como edema bilateral do disco óptico, que ocorre devido a um aumento da hipertensão intracraniana. 

Os pacientes precisam de uma avaliação urgente pois a causa da alta pressão intracraniana pode ser um processo que, se irreversível, geralmente leva a sérias sequelas neurológicas e até à morte. Bora lá aprender sobre o papiledema agudo?

Etiologia e patogênese

A pressão intracraniana normal é ≤ 15 mmHg em adultos, e a hipertensão intracraniana patológica (HIC) está presente a pressões ≥ 20 mmHg. O volume interno é fixo em uma faixa de 1400 mL a 1700 mL. Em condições fisiológicas, o conteúdo intracraniano inclui:

• parênquima do Cérebro – 80%;
• líquido cefalorraquidiano – 10%;
• sangue – 10%.

Como o volume total não pode mudar, um aumento no volume de um componente, ou a presença de componentes patológicos, requer o deslocamento de outras estruturas, um aumento na PIC ou ambos. 

Assim, a PIC é uma função do volume e da complacência de cada componente do compartimento intracraniano, uma inter-relação conhecida como doutrina Monro-Kellie.

O papiledema agudo ocorre quando a pressão intracraniana elevada é transmitida para a bainha do nervo óptico. Essa pressão elevada interrompe o fluxo axoplasmático dentro do nervo mecanicamente.

Dentre os mecanismos que podem aumentar a produção para aumentar a pressão intracraniana estão: 

• aumento da quantidade de tecido intracraniano devido a uma lesão espaço-intensiva;
• bloqueio da circulação do LCR ao nível do sistema ventricular ou granulações aracnóideas; 
• diminuição da absorção por obstrução do sistema venoso intracraniano ou extracraniano;
• aumento do volume sanguíneo cerebral.

E entre as etiologias estão:

• lesões de massa intracraniana (por exemplo, tumor, hematoma);
• edema cerebral (como na encefalopatia hipóxico-isquêmica aguda, infarto cerebral grande, lesão cerebral traumática grave);
• aumento da produção de líquido cefalorraquidiano (LCR) (por exemplo, papiloma do plexo coroide);
• diminuição da absorção do LCR (por exemplo, aderências de granulação aracnóide após meningite bacteriana);
• hidrocefalia obstrutiva;
• obstrução do fluxo venoso (por exemplo, trombose do seio venoso, compressão da veia jugular, cirurgia do pescoço);
• hipertensão intracraniana idiopática.

Manifestações clínicas do papiledema agudo

Achados fundoscópicos — como os achados do papiledema evoluem ao longo do tempo, os oftalmologistas geralmente caracterizam o papiledema em estágios: precoce, totalmente desenvolvido e crônico ou tardio.

Sintomas visuais — embora raramente seja o sintoma apresentado, os sintomas visuais são comuns em pacientes com papiledema. A sensibilidade ao contraste é normal no início da condição e é considerada um bom indicador precoce de disfunção do nervo óptico. 

Obscurecimentos visuais transitórios (fenômenos de apagões ou acinzentados) são descritas por muitos pacientes como episódios breves de alguns segundos de duração caracterizados por escurecimento da visão, monocular ou binocular, e que podem ocorrer com mais frequência com exercícios físicos.

O aumento da intensidade, frequência e duração desses sintomas pode ser um sinal prognóstico de perda visual permanente, mas esse sintoma não é preditivo de forma confiável.

Sintomas de aumento da pressão intracraniana — A dor de cabeça é um sintoma cardinal de aumento da pressão intracraniana. 

Ocorrem diariamente de intensidade moderada, que tendem a piorar com os movimentos oculares e, às vezes,a são descritas como retro oculares. A dor de cabeça tende a piorar ao se levantar, muitas vezes acorda o paciente no início da manhã ou nas primeiras horas da manhã e tende a melhorar com o passar do dia.

Sinais neurológicos focais — Podem incluir fraqueza ou parestesia em casos de lesões de ocupação intracraniana (por exemplo: tumores, abscessos, coágulos sanguíneos).

Alterações cognitivas que podem ser localizadas (por exemplo: afasia) ou não localizadas (por exemplo: alterações globais nas funções corticais superiores) em casos de hidrocefalia, lesão em massa ou meningite, variações no nível de consciência, irritabilidade (mais comum em crianças) e tontura.

Diagnóstico

Quando um paciente apresenta achados sugestivos de papiledema, a avaliação diagnóstica deve prosseguir rapidamente. O primeiro passo é a neuroimagem do cérebro. 

A ressonância magnética (RM) com contraste de gadolínio é geralmente preferida, mas a tomografia computadorizada (TC) pode ser solicitada inicialmente se o acesso à ressonância magnética for atrasado. A ressonância magnética detecta lesões de massa intracraniana e hidrocefalia. 

Tratamento

O tratamento do papiledema agudo é destinado a tratar a causa que o causa, portanto, é essencial acompanhamento multidisciplinar. A avaliação neurooftalmológica é importante para o monitoramento da função visual, bem como para o monitoramento da altura do edema.

Em geral, como medidas iniciais é recomendada a correção de fatores predisponentes e precipitantes, a redução do peso corporal em caso de obesidade associada, restrição de fluidos e sal. 

A elevação da cabeceira do leito é proposta 30 ou 45 graus em relação ao tronco, o que diminui consideravelmente a resistência imposta pelo cérebro à circulação do LCR, de modo que este último é absorvido de forma mais eficiente.

Recomenda-se a acetazolamida, devido ao seu mecanismo de diminuir a produção de líquido cefalorraquidiano aproximadamente 30 minutos após a administração intravenosa. Diuréticos osmóticos, como o manitol, e, em alguns casos, diuréticos de alça, como a furosemida, podem ser usados. 

Quanto as possibilidades cirúrgicas, são basicamente duas: a fenestração da bainha do nervo óptico e o circuito lomboperitoneal curto.

Gostou de saber mais sobre o papiledema agudo?

Por hoje é só, pessoal! Se curtiu, confira outros conteúdos que publicamos aqui no blog. Eles foram feitos especialmente para você mandar bem no seu plantão e ficar por dentro dos mais variados assuntos.

O papiledema agudo é uma emergência neurooftalmológica e requer reconhecimento adequado pois pode envolver a presença de processos intracranianos graves e levar a uma perda de visão, resultando em cegueira irreversível se não for reconhecida e tratada a tempo.

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Referências

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3. Liu GT, Volpe NJ, Galetta SL. Inchaço do disco óptico: papiledema e outras causas. Neurooftalmologia: diagnóstico e tratamento. Filadélfia: WB Saunders; 2001