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Hipertensão intracraniana: tudo que você precisa saber

Fala pessoal, tudo bem? Espero que estejam revigorados, pois hoje temos um tema super importante para discutir com vocês. Vamos falar da síndrome da hipertensão intracraniana. 

Síndrome porque ela é resultado de alguma injúria cerebral, que resultará num conjunto de alterações observadas na avaliação médica. 

Além disso, se não for diagnosticada a tempo, suas complicações, assim como as herniações cerebrais, são potencialmente debilitantes ou até mesmo fatais. 

Preparado pra aprender mais sobre o tema? Vamos lá! 

O que é hipertensão intracraniana?

Primeiramente, podemos dizer que o crânio é uma estrutura rígida cujo volume pode ser considerado imutável. Em seu interior, temos os seguintes compartimentos:

  • parênquima cerebral (80%);
  • sangue (10%);
  • líquor (10%).

Inicialmente, esses 3 compartimentos estão em equilíbrio, determinando uma pressão basal que fica em torno de 15 mmHg.

Assim como ocorre em muitas patologias, há presença de um insulto inicial que destrói essa homeostase, dando início a uma cascata de eventos compensatórios. Estes, após um determinado tempo, vão falhar e, assim, o problema vai se instalar.

Vamos nos lembrar da doutrina de Monro-Kellie, que relata que um aumento de volume em um dos compartimentos vai desencadear, como evento compensatório, a redução de outro, a fim de evitar o aumento da pressão intracraniana.

No gráfico acima, percebemos que, inicialmente, precisamos de um considerável aumento no volume para traduzir o real aumento da PIC. Entretanto, após o ponto de descompensação, uma pequena variação no volume já determina grande aumento na PIC.

No gráfico acima, percebemos que, inicialmente, precisamos de um considerável aumento no volume para traduzir o real aumento da PIC. Entretanto, após o ponto de descompensação, uma pequena variação no volume já determina grande aumento na PIC.

Outra questão que podemos relatar é o tempo em que ocorrem essas alterações.

Será que um tumor cerebral que cresce lentamente e altera a relação entre os compartimentos intracranianos levaria, aos poucos, a um mesmo aumento na PIC que um paciente vítima de um TCE grave após um choque frontal moto x anteparo fixo?

Provavelmente não, certo?

O tempo em que ocorre o desequilíbrio entre a relação PIC X VOLUME também importa. Isso porque, no primeiro exemplo, há tempo para os mecanismos compensatórios agirem. Já no segundo, isso praticamente não acontece. 

Como ocorre a descompensação inicial?

Para que ocorra esse desequilíbrio na relação volume/pressão intracraniana, vamos precisar de um insulto inicial. Esse insulto estará aliado a um mecanismo de edema cerebral, que vai resultar na gênese da HIC.

Dividimos, de forma didática, os mecanismos causadores do edema cerebral em:

  • vasogênico;
  • citotóxico;
  • misto (citotóxico + vasogênico);
  • edema cerebral hidrostático.

Os dois primeiros são os mecanismos mais importantes e prevalentes na prática médica.

Em resumo, podemos dizer que, por conta desses mecanismos, há influxo de água para o compartimento intracerebral, levando, assim, a sua expansão.

Em decorrência disso e à medida que os mecanismos compensatórios falham, há o surgimento da “síndrome de hipertensão intracraniana”, com seus sinais e sintomas característicos causados pela compressão, distorção ou herniação de estruturas cerebrais.

Como reconhecer o paciente que apresenta HIC?

Vamos lá: pense no crânio como uma panela de pressão, cujo conteúdo está lá dentro, tranquilo, com temperatura ambiente inicialmente. O sistema, até então, está em equilíbrio. 

Agora, vamos iniciar o aumento da temperatura de seu interior, aos poucos. Inicialmente, podemos ouvir certo barulho, mas nada ocorre.

Porém, como o aumento dessa temperatura, a válvula já precisa funcionar para tentar diminuir a pressão interna, certo? Com o passar do tempo e com aumento constante da temperatura interna, se nada for feito, a panela tende a explodir.

Devemos lembrar que, com o aumento da pressão intracraniana, também há alteração na pressão de perfusão cerebral e na PAM, uma vez que: 

Logo, em decorrência nas alterações anatômicas e fisiológicas, teremos o aparecimento de sintomas como:

  • cefaleiaem geral, é o primeiro sintoma, classicamente descrito como dor de cabeça que piora pela manhã;
  • vômitos – aqui o clássico é o “vômito em jato’’ ou seja, aquele não precedido por náuseas;
  • papiledema – um sinal mais comum em alterações de PIC crônicas pois, em lesões agudas, pode não haver alteração ao fundo de olho. Nesse caso, uma ferramenta importante seria a medição da bainha do nervo óptico com auxílio do Ultrassonografia Point-of-care. 
papiledema - um sinal mais comum em alterações de PIC crônicas pois, em lesões agudas, pode não haver alteração ao fundo de olho. Nesse caso, uma ferramenta importante seria a medição da bainha do nervo óptico com auxílio do Ultrassonografia Point-of-care (hipertensão intrecraniana)
Saiba mais sobre a hipertensão intracraniana

Na fundoscopia do exemplo, observa-se o borramento dos bordos da papila em comparação à fundoscopia normal. No USG POCUS, a medição da bainha do nervo óptico acima de 5mm tem alta correlação com a presença de HIC.

Certamente, você deve estar se lembrando da Tríade de Cushing, descrita pela presença de:

Contudo, apesar de ser descrita como uma tríade clássica, ela está presente em apenas 10% dos casos de HIC e costuma ser um sinal mais tardio do mesmo.

Devemos ressaltar que o diagnóstico de HIC é eminentemente clínico, ou seja, não precisamos lançar mão de nenhum exame complementar para afirmá-lo. 

É claro que o exame de imagem será necessário para melhor elucidação do provável fator etiológico, entretanto, os exames complementares não devem atrasar nossas medidas iniciais. 

Com o aumento da pressão intracraniana e a falha dos mecanismos compensatórios iniciais, pode haver a necessidade de alterar a conformação estrutural interna dos componentes cerebrais, a fim de reduzir essa pressão.

Dessa forma, pode ocorrer o que chamamos de herniações cerebrais. Observe, na tabela abaixo, o local e os principais sintomas dessas herniações:

Herniações cerebrais - hipertensão intracraniana

Como manejar um paciente com pressão intracraniana?

Antes de pensar em chamar o neurologista de plantão, há uma série de medidas iniciais que devem ser tomadas em todos os pacientes com suspeita ou constatação de aumento da pressão intracraniana.

O objetivo dessas medidas é estabilizar o paciente e reduzir ou reverter o aumento da pressão intracraniana para, num segundo momento, em posse de neuroimagem, exames laboratoriais e uma melhor história clínica, buscar maior elucidação do fator etiológico e focar seu tratamento.

Esse paciente vai precisar de uma vaga de UTI e talvez até necessite de medição de pressão intracraniana invasiva. Se liga nessas medidas iniciais do manejo do paciente com HIC que você não pode deixar de fazer:

Abordagem inicial

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Referências

  1. Liotta EM. Management of Cerebral Edema, Brain Compression, and Intracranial Pressure. Continuum (Minneap Minn). 2021 Oct 1;27(5):1172-1200. doi: 10.1212/CON.0000000000000988. PMID: 34618757.
  2. COSTA, L. S. ; MARTINS, W. A. ; MARRONE, L. C. P. . Avaliação e Reconhecimento da Síndrome de Hipertensão Intracraniana. Acta Médica (Porto Alegre) , v. 35, p. 258-264, 2014. 
  3. Walls, Ron M., et al. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Elsevier, 2018.
  4. Figura -herniações – Disponível em: http://quoteko.com/hernias-cerebrales.html

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LuizCésar

Luiz César

Nascido em 1990, em Cuiabá-MT, formado pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) em 2020. É oficial médico temporário no 37° Batalhão de infantaria leve e aguarda ansiosamente para iniciar sua residência em Medicina de Emergência na Universidade de São Paulo (USP - SP).Amante da adrenalina se interessa por resgate aeromédico, usg-point of care e medicina de áreas remotas.