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Prolapso de órgão pélvico: saiba mais sobre o quadro clínico

Hoje vamos falar sobre o quadro clínico do prolapso de órgão pélvico. Esse é um tema bastante importante dentro da área de G.O e, por isso, é preciso dar muita atenção a ele. E aí, tá animado pra ficar craque no assunto? Então, continue a leitura com a gente! Vamos lá! 

Para começar a falar sobre o prolapso de órgão pélvico…

O prolapso de órgão pélvico é uma das principais queixas em mulheres com mais de 70 anos

Entre 1976 e 2006, a causa patológica que mais evoluiu para tratamento cirúrgico em mulheres com mais de 70 anos foi o prolapso de órgão pélvico (POP). Estima-se uma prevalência de 2,9 a 5,7% de POP sintomático em mulheres.

Dois dos principais fatores de risco são obesidade e idade avançada. Hoje em dia, vivemos em uma época em que as pessoas têm expectativa de vida cada vez maior e, ainda, temos uma epidemia de obesidade. Com isso, temos observado um aumento de incidência dessas condições em nossa sociedade.

Antes de mais nada vamos diferenciar “prolapso uterino” de “prolapso de órgão pélvico” (POP). O prolapso uterino é apenas um dos tipos de prolapso de órgão pélvico dentre tantos outros, como cistocele, retocele, prolapso de cúpula vaginal, etc.

Além disso, a patologia POP é dividida por paredes, para facilitar o entendimento de onde está o defeito que causou o prolapso do órgão em questão. Existe a parede anterior, posterior e apical. 

Anatomia

Estamos falando de uma condição que faz órgãos pélvicos herniarem para o canal vaginal, porém, isso é uma condição anormal. Normalmente, há estruturas que previnem que isso ocorra. Então, é importante entender essa estrutura básica, pois é ela que estará alterada nessa patologia.

Um cirurgião chamado De Lancey descreveu 3 níveis de sustentação da pelve, que ajudam a compreender os pontos suscetíveis à alteração, de modo a ocasionar prolapsos. São eles:

Nível 1: ligamentos uterinos cardinais e ligamentos uterossacros. Os cardinais ligam o colo do útero à linha arqueada do ílio. E os uterossacros que ligam a porção posterior do istmo uterino ao sacro. Eles auxiliam a manter a sustentação do colo do útero e, consequentemente, da cúpula da vagina.

Nível 2: os ligamentos paravaginais ao longo da vagina que ligam ela à fáscia superior do músculo levantador do ânus, e também os arcos tendíneos da pelve que fazem a sustentação da porção média da vagina.

Nível 3: o corpo perineal, a membrana perineal e os músculos superficiais e profundos do períneo.

Fisiopatologia

A sustentação dos órgãos pélvicos é feita pelos 3 níveis de estruturas supracitados. Com a idade, essas estruturas vão perdendo sua resistência e se tornam mais complacentes. 

Além disso, a deficiência de estrogênio parece causar um efeito semelhante ao da idade, diminuindo a elasticidade e a força dessas estruturas.

E, assim, os órgãos que deveriam ficar dentro da pelve causam abaulamentos nas paredes vaginais. Em graus mais avançados, acabam prolapsando para além da carúncula himenal, ou seja, para fora da vagina, e causando todos sinais e sintomas desconfortáveis que vamos comentar.

Fatores de risco

  • Paridade: o parto normal acarreta microlesões nas estruturas de sustentação da pelve, de modo que é o principal fator de risco para POP. Ainda, existem outros fatores associados à gravidez que aumentam ainda mais o risco. São eles: macrossomia fetal, período expulsivo prolongado e uso de fórceps.
  • Idade avançada: com o envelhecimento, ocorre a perda de tônus da musculatura pélvica e aumento na complacência dos ligamentos. Parte disso está ligado ao estrogênio. Hoje se sabe que, até a menopausa, a incidência aumenta de forma linear. Após a menopausa, ocorre um aumento significativo nos casos de prolapso, justamente pela menor exposição estrogênica.
  • História familiar: um histórico familiar positivo aumenta em 2,5 vezes o risco de POP.
  • História prévia de histerectomia: o útero garante certa sustentação para a pelve, então, sua retirada é um fator de risco para POP. Lembrem-se de que o Nível 1 de DeLancey envolve ligamentos que se prendem justamente ao colo uterino.
  • Obesidade: a obesidade causa aumento da pressão intra abdominal e ainda tende a estar associada com sedentarismo. Assim, obesas têm risco 40 a 50% maior de desenvolver POP.
  • Aumento da pressão intra-abdominal: condições como constipação crônica, obesidade e DPOC cronicamente elevam a pressão intra abdominal e forçam as estruturas de sustentação da pelve.
  • Doenças do tecido conectivo: essas mulheres apresentam um ligamentos e fáscias mais frágeis, as quais não conseguem sustentar os órgãos pélvicos adequadamente.
  • Raça e etnia: mulheres negras têm risco 4-5x menor de desenvolver POP.

Quadro clínico do prolapso de órgão pélvico

Agora que já temos uma ideia geral da anatomia, fisiopatologia e fatores de risco que envolvem o prolapso de órgãos pélvicos, é possível imaginar como é a paciente típica que vem à consulta por causa dessa patologia.

A chance de ser uma paciente idosa, branca, acima do peso e com uma história ginecológica pregressa envolvendo muitos partos é alta. 

Os sintomas de POP variam de acordo com a parede acometida, mas são, principalmente, sintomas de massa, urinários, intestinais e sexuais

Além disso, raramente o acometimento das paredes ocorre de forma isolada. Na maior parte das vezes, eles estão associados. 

No consultório, a paciente aparece se queixando de uma “bola na vagina”, geralmente indolor, às vezes com necessidades de manobras de redução do prolapso para conseguir evacuar ou urinar.

Ainda, o grau do prolapso não está relacionado ao grau dos sintomas. Algumas pacientes podem apresentar prolapsos grandes com pouco ou nenhum sintoma associado, enquanto outras com prolapsos pequenos podem apresentar grande desconforto!

É importante saber disso porque o tratamento só é necessário quando a paciente é sintomática.

Sintomas do prolapso de órgão pélvico

Sintomas de massa: a paciente sente uma “bola” pressionar internamente a vagina, ou ainda, sente e percebe uma bola literalmente sair da vagina!

Chequem, na imagem abaixo, alguns exemplos de imagens de exame físico de prolapsos, com esquemas demonstrativos das alterações a partir da classificação de POP-Q. 

Imagem 1.  Prolapsos de grau avançado de parte anterior e cúpula. (Fonte: Assessment of pelvic organ prolapse: a review - K.L, SHEK et al.; Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 48: 681–692Published online in Wiley  Online Library (wileyonlinelibrary.com). DOI: 10.1002/uog.15881).
Imagem 1.  Prolapsos de grau avançado de parte anterior e cúpula. (Fonte: Assessment of pelvic organ prolapse: a review – K.L, SHEK et al.; Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 48: 681–692Published online in Wiley  Online Library (wileyonlinelibrary.com). DOI: 10.1002/uog.15881).

Sintomas urinários: pacientes com prolapsos anteriores e apicais podem apresentar incontinência urinária de esforço, esvaziamento incompleto da bexiga, jato fraco e hesitação urinária. 

Além disso, às vezes é preciso que a paciente “empurre” a protrusão para dentro da vagina para que consiga urinar adequadamente. Uma situação extremamente desagradável para a paciente.

Sintomas intestinais: pacientes com prolapsos de parede posterior podem cursar com retocele, enterocele e sigmoidocele, situações que distorcem o trajeto intestinal e podem dificultar a evacuação. 

Ademais, essas pacientes podem perder o controle evacuatório em função do prolapso. Aqui também pode haver necessidade de reduzir a herniação para conseguir evacuar.

Sintomas sexuais: a paciente pode apresentar dificuldade para ter relações sexuais e, dependendo do grau do prolapso, a prática pode se tornar impossível. 

Sangramento: em alguns casos mais avançados, há prolapsos que se exteriorizam pela vagina. Assim, pode existir ulceração de mucosa vaginal, levando a sangramentos crônicos e desconforto intenso.

Defeitos de parede anterior

Os defeitos da parede anterior estão associados à queda da bexiga sobre o assoalho do canal vaginal, herniação chamada de “Cistocele”. Na imagem abaixo podemos ver como isso ocorre. 

Prolapso de órgão pélvico: imagem 2
Imagem 2. Cistocele (Fonte: wikicommoms.com)

Percebam que parte da bexiga fica em um nível abaixo do óstio que dá origem à uretra. Naquela porção, a urina fica acumulada, gerando sensação de esvaziamento urinário incompleto. 

Além disso, o prolapso pode ser tão intenso que essa porção se projeta como uma “bola” e avança pelo canal vaginal, podendo, inclusive, comprimir a uretra distalmente.

Agora que você sabe como o defeito da parede anterior causa sintomas urinários, fica fácil de entender a situação de “a paciente empurrar a ‘bola’ para cima para poder urinar.

Defeitos da parede posterior 

Os defeitos de parede posterior estão associados, sobretudo, à herniação do reto, à “retocele”. Isso ocorre devido à proximidade anatômica do reto. Porém, também podem ocorrer sigmoidocele e enterocele, apesar de menos comuns.

Vamos ver como fica a pelve em uma situação de retocele:

Imagem 3. Retocele
Imagem 3. Retocele. (Fonte: wikicommoms.com)

Aqui, é o reto que se projeta sobre o canal vaginal, fazendo um abaulamento na parede posterior. Aqui também, em graus mais avançados, esse prolapso se torna uma “bola”, a qual, em situações de esforço, vai para fora da vagina.

Assim como na cistocele, a porção prolapsada pode gerar acúmulo de excrementos (fezes), de modo que a paciente sente uma sensação de evacuação incompleta. Ainda, pode haver necessidade de “empurrar” a bola para dentro para ter uma evacuação satisfatória.

Defeitos da parede apical 

Aqui, o prolapso tende a ser do útero ou da cúpula vaginal. As enteroceles são menos comuns, mas podem ocorrer. Os defeitos de parede apical estão muito relacionados à incontinência urinária e sua apresentação costuma ser conjunta. 

Lembrem-se de que várias estruturas de sustentação da pelve se fixam ao útero, então, quando ocorre o prolapso deste, a sustentação da pelve fica muito comprometida.

Diagnóstico e diagnósticos diferenciais do prolapso de órgão pélvico

O diagnóstico de POP é feito através do exame físico. Utiliza-se a escala de POP-Q. Ela é uma escala numérica que avalia vários pontos da pelve e sua posição durante o esforço (Valsalva). 

Sobre diagnósticos diferenciais, exames de imagem podem ser utilizados para afastar outras condições que possam causar massas pélvicas e massas uterinas. 

Alguns diagnósticos diferenciais que devemos cogitar são massas anexiais, como cistos ovarianos benignos e câncer ovariano.

Além disso, caso a paciente tenha sangramento vaginal na apresentação, deve ser avaliado com cuidado a origem do sangramento. Não podemos comer bola e deixar passar alguma situação mais grave, beleza? 

É isso!

Agora você sabe mais sobre o prolapso de órgão pélvico! Então, confira outros conteúdos que publicamos aqui, no blog. Eles foram feitos especialmente para você mandar bem no seu plantão e ficar por dentro dos mais variados assuntos.

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Referências

R.G., ROGERS et al.; Pelvic organ prolapse in females: Epidemiology, risk factors, clinical manifestations, and management; UpToDate.com Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/pelvic-organ-prolapse-in-females-epidemiology-risk-fact

T.B., FASHOKUN et al.Pelvic organ prolapse in women: Diagnostic evaluation. UpToDate.com Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/pelvic-organ-prolapse-in-women-diagnostic-evaluation

J.E., JELOVSEK et al. Pelvic organ prolapse in women: Diagnostic evaluation; UpToDate.com Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/pelvic-organ-prolapse-in-women-choosing-a-primary-surgical-procedure

S.T., MAHAJAN et al.Pelvic organ prolapse in women: Diagnostic evaluation; UpToDate.com. 

A.J., PARK et al.Surgical management of posterior vaginal defects; UpToDate.com Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/surgical-management-of-posterior-vaginal-defects

J. L., CLEMONS et al.Vaginal pessaries: Insertion and fitting, management, and complications; UpToDate.com Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/vaginal-pessaries-insertion-and-fitting-management-and-complications

K KENTON et al. Pelvic organ prolapse in women: Obliterative procedures. UpToDate.com Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/pelvic-organ-prolapse-in-women-obliterative-procedures-colpocleisis

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FredericoTimm

Frederico Timm

Gaúcho. Médico formado pela UFPEL, residente de Ginecologia e Obstetrícia na UFMG. Tenho 2,04m de altura, sou cozinheiro cria da quarentena e tenho FOAMed na veia. Bora junto!