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POP-Q: confira tudo que você precisa saber

O POP-Q é um tema muito importante dentro do ramo de Ginecologia e Obstetrícia. Por isso, hoje é dia de nos aprofundarmos nele para fazer com que você entenda tudo e se torne craque no assunto! E aí, tá preparado? É só continuar a leitura com a gente!

POP-Q: para começar

O prolapso dos órgãos pélvicos (POP) corresponde à descida das paredes vaginais e/ou da porção apical da vagina, incluindo o útero ou a cúpula da vagina em pacientes histerectomizadas. 

Ele é um problema relevante da saúde feminina, pois impacta negativamente na qualidade de vida das pacientes e pode acometer até 25% das mulheres no climatério. 

A principal queixa das pacientes com prolapso genital é a percepção de “bola na vagina”, porém existem diversos tipos de prolapso dos órgãos pélvicos e o tratamento é individualizado, de acordo com o tipo e a classificação do prolapso. 

Portanto, é fundamental que o ginecologista saiba avaliar e quantificar um prolapso genital. Para isso, existe o POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification), uma classificação que serve para descrever o prolapso e programar o melhor tratamento de forma individualizada.

Sobre os prolapsos de órgãos pélvicos

Pessoal, os prolapsos de órgãos pélvicos ocorrem quando algum órgão da pelve hernia pela vagina, saindo da sua posição anatômica original. Existem prolapsos da parede vaginal anterior, da parede vaginal posterior, do útero, da cúpula vaginal em pacientes histerectomizadas, da bexiga e do reto. 

Eles podem acometer cerca de um quarto da população feminina, principalmente depois da menopausa. O prolapso genital possui baixa morbidade e mortalidade, porém interfere no dia a dia das pacientes, afetando negativamente a qualidade de vida das mulheres. 

Elas se sentem envergonhadas, restringindo a prática de atividade física e a atividade sexual. No climatério, os POP são o principal motivo para realização de histerectomia. 

Fatores de risco para os POP

Existem diversos fatores relacionados ao desenvolvimento de prolapsos genitais. Os principais são: 

  • multiparidade;
  • idade superior à 60 anos;
  • doenças genéticas que alteram o colágeno (Síndrome de Marfan e Ehlers-Danlos);
  •  ondições que aumentam a pressão intra-abdominal, como obesidade, constipação e doença pulmonar obstrutiva crônica. 

Dentre todos os fatores de risco, a paridade é o que mais se associa com o desenvolvimento de prolapso de órgãos pélvicos e o parto vaginal confere maior risco de prolapso genital. 

Diagnóstico do prolapso genital

Galera, a principal queixa das pacientes com prolapso dos órgãos pélvicos é a sensação de bola ou peso na vagina. As pacientes também podem apresentar sintomas urinários, sexuais e evacuatórios. Aproveite para fazer uma pausa e ativar seu conhecimento relembrando o quadro clínico do prolapso uterino e suas particularidades.

Para confirmar o diagnóstico, devemos realizar o exame físico ginecológico para avaliar e classificar o prolapso. Existem diversas classificações para os prolapsos genitais e a de POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) é a mais utilizada, pois é a que possui menor variabilidade entre os observadores.

Existem, basicamente, quatro tipos de prolapsos genitais e a classificação de POP-Q nos auxilia a determiná-los:

  • o prolapso da parede anterior corresponde à descida da parede anterior da vaginal e está relacionado com a procidência da bexiga;
  • o prolapso da parede posterior representa a subida da parede posterior da vagina e está relacionado com a herniação do reto;
  • o prolapso apical corresponde à descida do colo uterino ou da cúpula vaginal em direção ao hímen, podendo ultrapassar o introito vaginal;
  • o prolapso total representa a descida de todos os compartimentos. 

Classificação de POP-Q

Então, vamos finalmente falar dessa classificação que tanto assusta alguns estudantes de medicina. Mas fiquem calmos, se pensarmos nela como um “mapa” dos pontos pélvicos e desenharmos mentalmente (ou mesmo no papel!) o que cada ponto significa, conseguiremos entender muito bem o seu significado.

Sempre devemos avaliar, descrever e estadiar o prolapso genital pelo POP-Q, que é uma avaliação objetiva que quantifica o prolapso e identifica o sítio acometido. Ele é o padrão-ouro definido pela ICS (International Continence Society) para avaliação do prolapso. 

O POP-Q usa a carúncula himenal como ponto de referência para classificação do prolapso genital, pois ela é uma referência anatômica facilmente identificada e fixa. O anel himenal é classificado como ponto zero, as estruturas que estão acima dele são negativas e as estruturas que estão abaixo dele são positivas. 

Essa classificação avalia seis pontos de referência, dois pontos na parede vaginal anterior, dois pontos na parede vaginal posterior e dois pontos na porção superior da vagina. 

Ela também avalia o hiato genital (medida do meato uretral até a fúrcula vaginal), o corpo perineal (medida da fúrcula vaginal até a borda anal), o comprimento vaginal total (medida do hímen até a proção mais profunda da vagina).

Inicialmente, devemos avaliar as medidas fixas sem nenhuma manobra, como o hiato genital, o corpo perineal e o comprimento vaginal total. Depois, avaliamos o prolapso através da manobra de Valsalva, examinando e medindo os seis pontos de referência das paredes vaginais. 

Essa medida é feita com uma régua centimetrada específica e a distopia é quantificada com números positivos quando se exterioriza além do hímen ou com números negativos quando está acima do hímen. 

Pontos avaliados no POP-Q

Prestem atenção agora nos pontos que avaliamos para determinar o POP-Q. Eles são as coordenadas do mapa que estamos construindo!

Aa: encontra-se na linha média da parede vaginal anterior, 3 cm internamente ao óstio uretral. Corresponde à junção uretro-vesical.

Ba: também situa-se na parede vaginal anterior e é o ponto mais distal dessa parede. É um ponto que pode coincidir com o ponto Aa ou chegar ao fórnice anterior da vagina. 

C: corresponde ao colo do útero ou cúpula vaginal em pacientes histerectomizadas.

D: encontra-se no fórnice vaginal posterior, no fundo de saco de Douglas, no local da inserção dos ligamentos útero-sacros. Em pacientes sem útero, este ponto é omitido.

Ap: situa-se na linha média da parede posterior da vagina, 3 cm internamente ao anel himenal, equivalente ao ponto Aa na parede posterior.

Bp: também encontra-se na parede vaginal posterior e é o ponto mais distal desta parede. É um ponto que pode coincidir com o ponto Ap ou chegar ao fórnice posterior da vagina. 

GH (Genital Hiatus): Hiato genital, medida do meato uretral até a fúrcula vaginal. 

PB (Perineal Body): Corpo perineal, medida da fúrcula vaginal até a borda anal.

TVL (Total Vaginal Length): comprimento total da vagina, medida do hímen até a porção mais profunda da vagina (se for necessário devemos reduzir o prolapso para essa medida). 

Representação gráfica dos pontos avaliados no POP-Q. Fonte: Sociedade Americana de Uroginecologia (augs.org)
Imagem 1. Representação gráfica dos pontos avaliados no POP-Q. Fonte: Sociedade Americana de Uroginecologia (augs.org)

Com os valores dessas medidas, fazemos uma tabela com três linhas e três colunas com os nove valores para avaliação continuada e seguimento da paciente.

Imagem 2
Imagem 2.

Estadiamento do prolapso dos órgãos pélvicos

Pessoal, a partir da classificação do POP-Q e das medidas dos pontos de referência, podemos estadiar a distopia genital da seguinte maneira:

Estágio zero: Ausência de prolapso. 

Estágio I: Quando o prolapso encontra-se até 1 cm acima da carúncula himenal.

Estágio II: Quando o prolapso situa-se entre 1 cm acima e 1 cm abaixo do hímen.

Estágio III: Quando o prolapso encontra-se pelo menos 1 cm abaixo do anel himenal, mas é menor que o valor do comprimento total da vagina subtraindo 2 cm, ou seja, não houve eversão completa.  

Estágio IV: Quando houve eversão completa e o prolapso situa-se minimamente no comprimento vaginal total menos dois centímetros.

Tratamento do prolapso dos órgãos pélvicos

Galera, devemos tratar todas as pacientes que tenham sintomas decorrentes do prolapso genital ou quando ocorre alguma complicação da distopia, como infecção, ulceração, hidronefrose e obstrução intestinal.

O tratamento do prolapso genital depende de alguns fatores importantes, como o grau e a classificação do prolapso (avaliados pelo POP-Q), idade da paciente, comorbidades, contraindicações cirúrgicas e complicações associadas. 

Basicamente, existe o tratamento cirúrgico e o tratamento clínico conservador, que pode ser feito com uso de pessários e fisioterapia pélvica. A decisão sobre qual tratamento será realizado depende das condições clínicas da paciente e deve ser feita em conjunto pela equipe médica e pela paciente. 

A cirurgia para o tratamento dos prolapsos de órgãos pélvicos depende do grau do prolapso e da determinação dos compartimentos afetados. Existem várias técnicas que podem ser realizadas e muitas vezes mais de uma técnica é utilizada, pois os defeitos que causam a distopia podem ser múltiplos. 

POP-Q: para concluir

Os prolapsos de órgãos pélvicos podem acometer até um quarto das mulheres na pós-menopausa e impactar negativamente na qualidade de vida das pacientes, pois limitam a prática de exercício físico, restrigem a atividade sexual e reduzem a autoestima das mulheres. 

Consequentemente, é fundamental que o ginecologista saiba diagnosticar e quantificar o prolapso para definir o melhor tratamento, que pode ser clínico com pessários e fisioterapia ou cirúrgico. Para a quantificação e avaliação das distopias genitais, existe o POP-Q, que na atualidade é a ferramenta mais utilizada para avaliar os prolapsos uterinos. 

O POP-Q utiliza o anel himenal como ponto de referência zero, portanto, as estruturas que estão acima dele são graduadas como negativas e as estruturas que estão abaixo dele são determinadas como positivas. 

Na avaliação, observamos nove pontos específicos da vagina, dois pontos na parede vaginal anterior, dois pontos na parede vaginal posterior, dois pontos na porção superior da vagina, o hiato genital, o corpo perineal e o comprimento vaginal total. 

A avaliação é feita na posição ginecológica, com ajuda de um espéculo vaginal, ao repouso e com a manobra de Valsalva.

A avaliação do POP-Q é realizada com uma régua específica para fazer as medidas e o prolapso genital é quantificado com números positivos quando ultrapassa o hímen ou com números negativos quando não ultrapassa o hímen. 

Essa quantificação e qualificação dos prolapsos é fundamental para estadiar o defeito genital e determinar o melhor tratamento para o caso. Além disso, é muito importante para o seguimento da paciente, inclusive após o tratamento cirúrgico, se for necessário. 

Curtiu saber mais sobre o POP-Q?

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Referências

https://www.febrasgo.org.br/images/pec/anticoncepcao/n51—G—Prolapso-dos-rgos-plvicos.pdf

https://www.urologiauerj.com.br/livro-uro/capitulo-12.pdf

PROLAPSOS DE ÓRGÃOS PÉLVICOS: REVISANDO A LITERATURA, W. Horst,

J.C. Silva. Arq. Catarin Med. 2016 abr-jun; 45(2): 91-101

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MarinaNobrega Augusto

Marina Nobrega Augusto

Paulista, nascida em Ribeirão Preto em 1994. Formada pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas) em 2019. Atualmente, residente do segundo ano de Ginecologia e Obstetrícia na EPM-UNIFESP. "Educação não transforma o mundo. Educação muda as pessoas. Pessoas transformam o mundo." - Paulo Freire.