POP-Q: confira tudo que você precisa saber

O POP-Q é um tema muito importante no ramo de Ginecologia e Obstetrícia. Por isso, é hora de aprofundar os conhecimentos sobre esse termo e tornar-se craque no assunto para melhorar seus atendimentos diários! 

Como nosso leitor, você também aprende o que é prolapso uterino em nosso blog e domina a classificação de POP-Q explicada a seguir. Ao reunir todos os termos, é possível realizar um diagnóstico e indicar um tratamento adequado para cada paciente. 

O que é POP-Q?

O prolapso dos órgãos pélvicos (POP) corresponde à descida das paredes vaginais e/ou da porção apical da vagina, incluindo o útero ou a cúpula da vagina, em pacientes histerectomizadas. 

Essa condição é relevante para a saúde feminina, pois impacta negativamente a qualidade de vida das pacientes. Além disso, pode acometer até 25% das mulheres no climatério. 

Um dos principais sinais e sintomas do prolapso genital é a percepção de uma “bola na vagina”. Entretanto, existem diversos tipos de prolapso dos órgãos pélvicos. O tratamento é individualizado, de acordo com o tipo e a classificação da condição. 

Portanto, é fundamental que o ginecologista saiba avaliar e quantificar um prolapso genital. Para isso, existe o POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification), uma classificação que descreve o prolapso e programa o melhor tratamento de forma individual.

O que são prolapsos de órgãos pélvicos?

Os prolapsos de órgãos pélvicos ocorrem quando algum órgão da pelve desce pela vagina, saindo da posição anatômica original. Existem prolapsos da parede vaginal anterior, da parede vaginal posterior, do útero, da cúpula vaginal em pacientes histerectomizadas, da bexiga e do reto. 

Eles podem acometer cerca de um quarto da população feminina, principalmente depois da menopausa. Apesar do prolapso genital possuir baixa morbidade e mortalidade, ele interfere no dia a dia das pacientes, afetando negativamente a qualidade de vida. 

As pacientes sentem-se envergonhadas, restringindo a prática de atividade física e sexual. No climatério, o POP é o principal motivo para realização de histerectomia. 

Fatores de risco para o POP

Existem diversos fatores relacionados ao desenvolvimento de prolapsos genitais. Os principais são: 

• multiparidade;
• idade superior a 60 anos;
• doenças genéticas que alteram o colágeno (Síndrome de Marfan e Ehlers-Danlos);
• condições que aumentam a pressão intra-abdominal, como obesidade, constipação e doença pulmonar obstrutiva crônica. 

Entre os fatores de risco, a paridade é o mais associado ao desenvolvimento de prolapso de órgãos pélvicos. O parto vaginal confere maior risco de prolapso genital. 

Diagnóstico do prolapso genital

A principal queixa das pacientes com prolapso dos órgãos pélvicos é a sensação de bola ou peso na vagina. As pacientes também podem apresentar sintomas urinários, sexuais e evacuatórios. 

Para confirmar o diagnóstico, avaliar e classificar o prolapso, realiza-se o exame físico ginecológico. Existem diversas classificações. A de POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) é a mais utilizada, pois possui menor variabilidade entre os observadores.

Basicamente, existem quatro tipos de prolapsos genitais. A classificação de POP-Q auxilia a determiná-los em:

• o prolapso da parede anterior corresponde à descida da parede anterior da vaginal e está relacionado com a procidência da bexiga;
• o prolapso da parede posterior representa a subida da parede posterior da vagina e está relacionado com a herniação do reto;
• o prolapso apical corresponde à descida do colo uterino ou da cúpula vaginal em direção ao hímen, podendo ultrapassar o introito vaginal;
• o prolapso total representa a descida de todos os compartimentos. 

Classificação de POP-Q

Sempre avalie, descreva e estude o prolapso genital pelo POP-Q. Ele é o padrão-ouro definido pela ICS (International Continence Society) para avaliação do caso. 

O POP-Q usa a carúncula himenal como ponto de referência para classificação do prolapso genital, pois é facilmente identificada e fixa. O anel himenal é classificado como ponto zero. As estruturas que estão acima dele são negativas, enquanto aquelas que estão abaixo dele são positivas. 

Essa classificação avalia seis pontos de referência: dois pontos na parede vaginal anterior, dois pontos na parede vaginal posterior e dois pontos na porção superior da vagina. 

Ela também avalia o hiato genital (medida do meato uretral até a fúrcula vaginal), o corpo perineal (medida da fúrcula vaginal até a borda anal) e o comprimento vaginal total (medida do hímen até a proção mais profunda da vagina).

Como avaliar?

Inicialmente, avalie as medidas fixas sem nenhuma manobra, como o hiato genital, o corpo perineal e o comprimento vaginal total. Depois, avalie o prolapso pela manobra de Valsalva, examinando e medindo os seis pontos de referência das paredes vaginais. 

Essa medida é feita com uma régua centimetrada específica. Já a distopia é quantificada com números positivos, quando se exterioriza além do hímen, ou com números negativos, quando está acima do hímen. 

Pontos avaliados no POP-Q

Os pontos avaliados são essenciais para determinar o POP-Q. Eles são as coordenadas do mapa construído para o diagnóstico e se dividem nas seguintes siglas:

• Aa: corresponde à junção ureterovesical. Encontra-se na linha média da parede vaginal anterior, 3 cm internamente ao óstio uretral;
• Ba: também está situado na parede vaginal anterior e é o ponto mais distal dessa parede. Pode coincidir com o ponto Aa ou chegar ao fórnice anterior da vagina;
• C: corresponde ao colo do útero ou à cúpula vaginal em pacientes histerectomizadas;
• D: encontra-se no fórnice vaginal posterior, no fundo de saco de Douglas, no local da inserção dos ligamentos uterossacros. Em pacientes sem útero, esse ponto é omitido;
• Ap: situa-se na linha média da parede posterior da vagina, 3 cm internamente ao anel himenal, equivalente ao ponto Aa na parede posterior;
• Bp: também é encontrado na parede vaginal posterior. É o ponto mais distal dessa parede, que pode coincidir com o Ap ou chegar ao fórnice posterior da vagina; 
• GH (genital hiatus): hiato genital, medida do meato uretral até a fúrcula vaginal; 
• PB (perineal body): corpo perineal, medida da fúrcula vaginal até a borda anal;
• TVL (total vaginal length): comprimento total da vagina, medida do hímen até a porção mais profunda da vagina (se for necessário, reduza o prolapso para essa medida). 

Ao obter essas medidas, é necessário fazer uma tabela com três linhas e três colunas com os nove valores de cada ponto para ter uma avaliação contínua e segmentada da paciente.

Estadiamento do prolapso dos órgãos pélvicos

A partir da classificação do POP-Q e das medidas dos pontos de referência, é possível estadiar a distopia genital da seguinte maneira:

• estágio zero: ausência de prolapso; 
• estágio I: quando o prolapso encontra-se até 1 cm acima da carúncula himenal;
• estágio II: quando o prolapso situa-se entre 1 cm acima e 1 cm abaixo do hímen;
• estágio III: quando o prolapso encontra-se a, pelo menos, 1 cm abaixo do anel himenal, mas é menor que o valor do comprimento total da vagina, subtraindo 2 cm, ou seja, não há eversão completa;  
• estágio IV: quando há eversão completa e o prolapso situa-se minimamente no comprimento vaginal total menos dois centímetros.

Tratamento do prolapso dos órgãos pélvicos

Todas as pacientes que tenham sintomas decorrentes do prolapso genital ou alguma complicação da distopia, como infecção, ulceração, hidronefrose e obstrução intestinal, devem ser tratadas.

O tratamento do prolapso genital depende de alguns fatores importantes, como grau e classificação do prolapso, idade da paciente, comorbidades, contraindicações cirúrgicas e complicações associadas. 

Basicamente, existe o tratamento cirúrgico e o clínico-conservador, que pode ser feito com uso de pessários e fisioterapia pélvica. A decisão sobre qual será realizado depende das condições clínicas da paciente, feita em conjunto com a equipe médica e a própria paciente. 

A cirurgia para o tratamento dos prolapsos de órgãos pélvicos depende do grau do prolapso e da determinação dos compartimentos afetados. Existem várias técnicas que podem ser realizadas. Muitas vezes, mais de uma é utilizada, pois os defeitos que causam a distopia podem ser múltiplos. 

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