O que todo estudante de Medicina precisa saber sobre prontuário médico

Em um primeiro momento, o prontuário médico pode parecer apenas um documento técnico e rotineiro. Mas a verdade é que ele é muito mais do que isso: trata-se de uma ferramenta essencial tanto para a boa prática médica quanto para a garantia dos direitos dos pacientes.

Por isso, entender suas regras, funções e implicações é fundamental para qualquer estudante de Medicina que deseje atuar com ética, responsabilidade e segurança jurídica. Então, que tal começar a se familiarizar com o assunto agora mesmo?

Neste artigo, você vai descobrir o que é um prontuário médico, para que ele serve, quais são suas funções e regras, além de dicas práticas para elaborar um prontuário eficiente e ético. Vamos lá!

O que é prontuário médico e para que serve?

De acordo com o Conselho Federal de Medicina (CFM), por meio da Resolução CFM nº 1.638/2002, o prontuário médico é definido como um “documento único, constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de maneira individual e sigilosa”.

Sendo assim, na prática o prontuário é a principal fonte de informações clínicas do paciente. Ele serve para registrar todo o histórico da assistência prestada desde a primeira anamnese até exames, prescrições, evoluções, intercorrências e alta médica. Em complemento, se trata de um instrumento legal que pode ser usado como prova em processos judiciais e éticos.

Funções do prontuário médico

O prontuário médico pode ser considerado apenas um repositório de dados. Ele desempenha diversas funções importantes no cuidado em saúde e na atuação profissional do médico. Vamos explorar algumas delas!

Registro clínico

A função mais básica do prontuário é registrar a história clínica do paciente durante sua permanência no hospital, clínica e consultório. Isso inclui anamnese, exame físico, diagnósticos, exames complementares, terapias adotadas, evolução clínica, entre outros dados relevantes para o acompanhamento médico.

Comunicação entre profissionais

Em ambientes hospitalares ou de atenção multiprofissional, vários profissionais podem acompanhar o mesmo paciente. O prontuário é o principal canal de comunicação entre médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas e outros profissionais de saúde, assegurando a continuidade e a coerência do atendimento.

Documento legal

O prontuário é um documento com valor jurídico. Em situações de litígio, ele pode ser utilizado como prova para defender o profissional de saúde ou para esclarecer condutas médicas adotadas. Por isso, manter um prontuário bem preenchido é uma forma de proteção legal.

Instrumento de auditoria e pesquisa

Ele também serve como base para auditorias, avaliações de qualidade da assistência prestada e pesquisas científicas (desde que garantido o anonimato e o sigilo do paciente). A análise dos dados contidos no prontuário pode ajudar a identificar padrões de atendimento, falhas nos processos e oportunidades de melhoria.

Educação e ensino médico

Em hospitais universitários, os prontuários são ferramentas didáticas essenciais para o ensino da Medicina. Eles possibilitam o estudo de casos clínicos reais, o desenvolvimento do raciocínio clínico e a prática de habilidades de documentação médica.

Quais são as regras do prontuário médico?

Como o prontuário médico envolve dados pessoais sensíveis e tem valor jurídico, ele é regido por normas específicas. Conhecer essas regras é essencial para qualquer estudante de Medicina. Acompanhe a lista!

Sigilo médico-paciente

O sigilo das informações contidas no prontuário é garantido por lei. Apenas o paciente ou seu representante legal pode ter acesso ao conteúdo completo do documento. O médico tem o dever ético e legal de proteger essas informações.

Quem pode solicitar o prontuário

De forma geral, o próprio paciente pode solicitar cópia do seu prontuário. Familiares só têm acesso em algumas situações, como quando há autorização expressa do paciente, em caso de morte (quando necessário para fins legais ou de seguro), ou por decisão judicial. Instituições como planos de saúde ou advogados só podem obter acesso com autorização do paciente ou ordem judicial.

Quando o médico pode negar o acesso

O médico pode negar o acesso ao prontuário caso isso represente risco à saúde do paciente ou à sua segurança emocional, conforme prevê o Código de Ética Médica. Nesses casos, recomenda-se que o acesso seja feito com a mediação de outro profissional, como um psicólogo, para evitar danos.

Tempo de guarda do prontuário

De acordo com a Resolução CFM nº 1.821/2007, os prontuários devem ser mantidos por, no mínimo, 20 anos após o último registro, no caso de prontuário físico. Prontuários digitalizados podem ser arquivados indefinidamente em formato eletrônico seguro, desde que obedeçam às normas da certificação digital.

Quais são os componentes obrigatórios do prontuário?

Segundo o CFM, os principais componentes obrigatórios de um prontuário médico são:

• identificação do paciente (nome, idade, sexo, filiação, endereço etc.);
• anamnese e exame físico;
• hipóteses diagnósticas;
• solicitação e resultados de exames complementares;
• evolução clínica diária;
• prescrição médica com data e assinatura;
• registro de procedimentos realizados;
• registro de intercorrências;
• relatórios de outros profissionais (quando houver);
• termo de consentimento livre e esclarecido (quando necessário);
• relatório de alta hospitalar (em caso de internação).

A ausência ou falha em registrar qualquer desses elementos pode comprometer tanto a qualidade do atendimento quanto a segurança jurídica do médico.

Por que o prontuário médico não pode ser ignorado?

O preenchimento correto do prontuário médico não é uma mera burocracia. Ele tem impacto direto na vida do paciente e na carreira do médico. Saiba mais!

Consequências para o médico

Um prontuário mal preenchido ou ausente pode resultar em processos ético-disciplinares no Conselho Regional de Medicina, ações judiciais por negligência ou má conduta, e até perdas de vínculos empregatícios. Além disso, dificulta a defesa do médico caso ele precise comprovar suas condutas ou decisões clínicas.

Consequências para o paciente

Do ponto de vista do paciente, um prontuário incompleto pode prejudicar diagnósticos, atrasar tratamentos e comprometer a continuidade do cuidado. Sem um registro preciso, outros profissionais que assumirem o caso podem tomar decisões baseadas em informações limitadas ou equivocadas.

Dicas para elaborar um bom prontuário

Algumas boas práticas ajudam a garantir que o prontuário seja um aliado e não um problema na vida do futuro médico. Veja as principais dicas:

Seja objetivo, mas completo

Toda anotação em prontuário deve conter informações relevantes sobre a condição clínica do paciente, condutas adotadas, exames solicitados, medicamentos prescritos e resposta ao tratamento. Evite textos vagos ou incompletos. Um registro bem-feito facilita a continuidade do cuidado, tanto por você quanto por outros profissionais que atenderem o paciente.

Use linguagem técnica e precisa

Substitua termos genéricos como “melhorou” por descrições específicas, como “relata redução da dor lombar de 8 para 4 na escala numérica após analgesia com dipirona”. Isso torna a informação mais objetiva e útil para o acompanhamento clínico.

Evite abreviações não padronizadas

O uso excessivo ou inadequado de siglas pode causar confusão. Prefira abreviações reconhecidas, como PA (pressão arterial), FC (frequência cardíaca), ou SPO2 (saturação periférica de oxigênio). Quando houver dúvida, escreva por extenso.

Não deixe espaços em branco

Preencha todos os campos adequadamente. Espaços vazios podem ser utilizados indevidamente para adulterar registros, o que compromete a integridade do prontuário.

Assine sempre suas anotações

Inclua nome completo, número do CRM, data e hora do atendimento. Essa prática reforça a responsabilidade técnica sobre o conteúdo registrado, e sem ela feita de imediato, há riscos de errônea atribuição a outros profissionais de saúde ou dificuldade em cruzar informações com o médico responsável.

Registre intercorrências relevantes

Sintomas novos, reações adversas, mudanças no comportamento ou falhas de adesão ao tratamento devem ser documentados, mesmo que pareçam pequenos. Essas informações podem influenciar decisões futuras.

Nunca altere registros antigos

Caso haja erro, adicione uma nova anotação explicando a correção, mantendo o histórico preservado. Alterações indevidas comprometem a validade legal do documento.

Mantenha o sigilo

O prontuário é sigiloso e só pode ser acessado por profissionais diretamente envolvidos no cuidado. Evite discutir casos clínicos fora do ambiente profissional. A ética deve ser mantida em todos os contextos.

Prontuário eletrônico

O avanço da tecnologia levou à digitalização dos prontuários médicos, dando origem ao Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP). Ele é um sistema informatizado que substitui o prontuário físico e oferece diversas vantagens:

• acesso rápido e remoto: médicos autorizados podem acessar os dados de qualquer lugar, agilizando o atendimento;
• menor risco de perda ou extravio: sistemas seguros com backup automático garantem a preservação das informações;
• legibilidade: elimina problemas com caligrafia difícil;
• integração com exames e prescrições: permite anexar imagens, laudos, receitas e até comunicação com farmácias;
• segurança: sistemas certificados com autenticação digital e criptografia oferecem proteção contra acessos indevidos.

Apesar das vantagens, é essencial que o sistema eletrônico siga as normas do CFM e da legislação vigente, como a LGPD (Lei Geral de Proteção de Dados), garantindo a confidencialidade e o controle de acesso às informações.

Essas são as principais informações sobre o prontuário médico!

Como você pode ver, o prontuário médico é um instrumento indispensável para a boa prática da Medicina. Ele vai muito além do simples preenchimento de fichas ou anotações burocráticas.

Trata-se de um registro legal, ético e técnico que assegura a qualidade da assistência prestada, protege os direitos do paciente e oferece respaldo jurídico ao médico. Quer ficar por dentro de mais orientações como as que viu por aqui? Confira as atualizações do nosso blog e se mantenha — sempre! — bem-informado!