Emissão de documentos médicos: saiba quais foram as mudanças da nova resolução do CFM

Recentemente, o Conselho Federal de Medicina (CFM) publicou uma nova resolução que apresenta diretrizes detalhadas sobre a emissão de documentos médicos no Brasil.

Entre os documentos contemplados pela resolução estão atestados, relatórios, laudos e prescrições médicas, cada um com sua função específica na relação médico-paciente.

Eles devem conter informações claras, objetivas e padronizadas, como identificação completa do paciente, diagnóstico, tratamento prescrito e o nome e número de registro do profissional emitente.

Confira ao longo do texto quais são os documentos médicos definidos pelo CFM na Resolução nº 2.381/2024!

Tipos de documentos médicos 

A elaboração e emissão de documentos médicos integram a prática médica, servindo, não somente para registrar informações clínicas, mas também para formalizar e oficializar situações de saúde com determinados requisitos quanto a registros.

A nova resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) normatizou esses documentos, assegurando sua padronização.

Abaixo, são detalhados os principais tipos de documentos médicos reconhecidos pela legislação brasileira:

Atestado médico de afastamento

Esse é um dos documentos médicos mais comuns, usado para justificar a ausência do paciente em atividades laborais ou acadêmicas devido a questões de saúde.

Deve incluir informações sobre o período necessário de afastamento e, se preciso, uma descrição curta da condição clínica.

A nova resolução do CFM ressalta o sigilo médico, proibindo a divulgação desnecessária de informações, a não ser que o paciente autorize.

Atestado de acompanhamento

Documento emitido pelo médico para justificar a ausência de um responsável que acompanhou um paciente em consulta, tratamento ou procedimento médico.

Esse atestado deve conter a identificação completa do profissional de saúde, do paciente e do acompanhante, além da data e horário do atendimento.

Ele é importante para garantir direitos trabalhistas, como a ausência justificada do trabalho, sem prejuízo salarial, para aqueles que acompanham familiares em situações de saúde, principalmente pacientes idosos ou crianças.

Declaração de comparecimento

Emitida quando o paciente comparece a uma consulta, exame ou procedimento médico sem necessidade de afastamento de suas atividades de rotina.

É usada para justificar atrasos ou ausências breves em compromissos profissionais ou acadêmicos. Precisa ter o registro da data e do horário de comparecimento.

A nova regulamentação do CFM enfatiza que o documento de comparecimento não deve mencionar detalhes do procedimento, a fim de manter a privacidade do paciente.

Atestado de Saúde Ocupacional (ASO)

O ASO é um documento que se destaca no campo da Medicina do Trabalho, exigido para admissão, demissão ou mudança de função em uma empresa. Deve ser emitido por um médico do trabalho e registrar uma análise minuciosa das condições de saúde do trabalhador em relação às exigências da função que ele desempenha.

O documento deve indicar se o trabalhador está apto, inapto ou apto com restrições para o exercício das atividades.

Atestado de saúde

Documento que confirma a condição física e mental de um indivíduo, declarando-o apto ou inapto para fazer atividades específicas, como trabalhar ou praticar esportes.

O atestado deve incluir uma avaliação médica cuidadosa e pode ser exigido em diferentes situações, como:

• admissões em empregos;
• competições esportivas;
• matrículas escolares.

Declaração de óbito

Um documento médico-legal que atesta a morte de um indivíduo, fundamental para fins legais, como o registro do óbito em cartórios e processos sucessórios. Deve ser preenchida por um médico, de preferência aquele que acompanhou o paciente, e deve indicar a causa da morte (causa mortis), o horário do falecimento e outras informações significativas.

A nova resolução do CFM ressalta a importância de um preenchimento detalhado e completo.

Resumo ou sumário de alta

Documento entregue ao paciente quando termina uma internação hospitalar, apresentando informações como:

• detalhes do período de internação;
• diagnóstico;
• tratamentos efetivados;
• resultados alcançados;
• orientações para o setor ambulatorial.

É um documento necessário para a continuidade do cuidado médico, assegurando que o paciente e outros profissionais de saúde acessem informações relevantes.

Relatório médico circunstanciado e relatório médico especializado

Os relatórios são documentos médicos detalhados, geralmente solicitados por seguradoras, empresas ou autoridades judiciais.

O relatório circunstanciado descreve eventos específicos, enquanto o especializado trata de um aspecto particular da saúde do paciente e é elaborado por um especialista.

Parecer técnico e laudo médico-pericial

São documentos médicos emitidos por profissionais em contextos legais ou administrativos. O parecer técnico é uma opinião fundamentada a respeito de determinado aspecto da saúde do paciente, solicitado por advogados ou juízes. Já o laudo médico-pericial é mais formal e detalhado, elaborado depois de uma perícia médica para definir a relação entre uma condição de saúde e um evento específico (acidente de trabalho, por exemplo).

O que todo documento médico deve conter

Todo documento médico, seja ele um atestado, relatório ou laudo, deve seguir normas específicas que confirmem sua validade e conformidade com as regulamentações do Conselho Federal de Medicina (CFM).

Conforme explicamos, as regras foram atualizadas recentemente pela Resolução CFM Nº 2.381/2024, que busca promover a qualidade e a segurança dos documentos médicos, além de combater fraudes e aumentar a transparência no relacionamento entre médicos, pacientes e outras pessoas envolvidas no sistema de saúde.

Identificação clara do médico

Em primeiro lugar, é obrigatório que todo documento médico registre a identificação clara e completa do profissional responsável: nome completo, número de registro no Conselho Regional de Medicina (CRM) e assinatura do médico.

A assinatura pode ser manuscrita ou digital, se o documento for emitido de forma eletrônica. Em adição, o carimbo do médico, com seus dados, é um elemento indispensável para garantir a autenticidade do documento.

Outras informações importantes do médico

Outro fator relevante é a inclusão das informações de contato e do endereço profissional do médico, pois são essenciais tanto para a validação do documento quanto para possíveis esclarecimentos ou comunicações adicionais que possam ser valiosas para o profissional e outras partes envolvidas, como empregadores ou instituições de saúde.

Data de emissão do documento

A data de emissão também é um elemento fundamental, pois define o período de validade do documento. Em documentos como atestados médicos, essa data é necessária para estabelecer a duração da dispensa do paciente de suas atividades regulares.

Identificação clara do paciente

A identificação completa do paciente, incluindo nome, número de documento de identidade e, em algumas situações, o número do prontuário também deve ser registrado.

Os dados asseguram que o documento seja específico e direcionado ao indivíduo certo, evitando confusões ou fraudes.

Conteúdo bem definido

No que se refere ao conteúdo do documento, é fundamental que ele seja claro e objetivo, contendo todas as informações necessárias para o seu propósito. Em um atestado médico, por exemplo, deve-se especificar o diagnóstico ou a justificativa médica que embasa a recomendação.

Quando se trata de um laudo, além do diagnóstico, o médico deve esmiuçar os exames realizados, os resultados alcançados e as conclusões tiradas a partir desses dados.

Mais detalhes para ficar atento 

Não são apenas os elementos básicos que os documentos médicos devem conter: a Resolução CFM Nº 2.381/2024 apresenta outras diretrizes relevantes que procuram aumentar a segurança e a responsabilidade na emissão deles.

Codificação do diagnóstico

Uma das atualizações mais relevantes diz respeito à codificação dos diagnósticos em atestados médicos. É uma codificação que só pode ser usada em determinadas situações, como quando há:

• uma justa causa;
• uma exigência legal;
• solicitação expressa do paciente ou de seu representante legal.

Quando o paciente pede a codificação, essa solicitação deve ser registrada no documento e no prontuário médico, garantindo a transparência e o respeito à privacidade do paciente.

Atestado médico é gratuito

A resolução reforça ainda que o atestado médico é parte integrante do ato da consulta e sua emissão não pode gerar aumento de honorários para o paciente.

Essa é uma medida cuja finalidade é impedir práticas abusivas e garantir que os pacientes acessem os documentos médicos necessários sem custos adicionais indevidos.

Documentos médicos devem ser inteligíveis

Além disso, o documento médico deve ser elaborado de modo a ser compreendido por leigos, quando aplicável, sem perder o rigor técnico.

Isso é especialmente importante em documentos que serão apresentados a instituições que não têm formação médica, como empresas ou órgãos governamentais.

Documentos para benefícios fiscais

Outro fator significativo, tratado pela nova regulamentação, é a questão da emissão de documentos médicos em casos de perícia para benefícios fiscais. A Resolução proíbe que médicos assistentes emitam esses laudos para evitar conflitos de interesse e confirmar a imparcialidade da avaliação.

Suspeitas de falsificação

Em situações onde há suspeita de falsificação ou de qualquer irregularidade nos documentos médicos, o médico é obrigado a comunicar o fato ao Conselho Regional de Medicina, que vai tomar as providências cabíveis.

Sigilo médico

Enfim, a Resolução dá ênfase à relevância do sigilo médico, que deve ser mantido com rigor em todos os documentos emitidos.

As informações registradas nesses documentos devem ser compartilhadas somente com a aprovação do paciente ou em situações definidas em lei, como em notificação compulsória de doenças e outros casos.

Agora você sabe as principais mudanças na emissão de documentos médicos! 

Agora, você conhece quais são as mudanças principais definidas pela Resolução CFM Nº 2.381/2024 em relação aos documentos médicos. É importante se manter atualizado sobre toda a legislação que afeta o setor de saúde. Dessa forma, você será sempre um médico consciente de seus direitos e deveres.

As diretrizes estabelecidas pela Resolução CFM Nº 2.381/2024 são necessárias para sustentar a integridade e a confiabilidade dos documentos médicos no Brasil, protegendo tanto os direitos dos pacientes quanto a responsabilidade dos profissionais de saúde envolvidos na sua emissão.

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