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Protocolo de Transfusão Maciça: tudo que você precisa saber

Fala, galera. Como vocês estão? No dia de hoje, trouxemos um tema muito importante na prática médica, com definição que vez ou outra aparece em prova de residência e que você não pode deixar de conhecer ao se aventurar nas salas de emergência. O objetivo dessa leitura é que você saiba o que é o protocolo de transfusão maciça, quando iniciar e quais suas consequências.

O que o Protocolo de Transfusão Maciça significa e quando iniciar?

Pela décima versão do ATLS, transfusão maciça consiste em transfundir >10 concentrados de hemácias nas primeiras 24 horas ou >4 concentrados de hemácias na primeira hoa. O ATLS coloca que no choque grau IV o protocolo deverá ser ativado. Além dessa situação, podemos utilizar o ABC Score (Assessment of Blood Consumption) e com 2 ou mais pontos já estamos autorizados a iniciar o protocolo de transfusão maciça.

Protocolo de Transfusão Maciça - confira uma imagem ilustrativa
Figura 1: ABC score.

Após transfundir tantas bolsas, preciso ficar de olho em quê?

As principais preocupações são manter: 

  • o débito cardíaco;
  • a capacidade de transporte de oxigênio;
  • o potencial hemostático. 

Um paciente massivamente transfundido pode ter coagulopatia devido à ativação e consumo de fatores de coagulação secundários a trauma tecidual. Além disso, pode ter atividade reduzida de fatores de coagulação secundários a choque prolongado, acidose induzida por hipóxia e hipotermia. 

Esses efeitos deletérios devem ser confirmados pela medição do TP (Tempo de Protrombina) e o TTPA (Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada), contagem de plaquetas ou um teste viscoelástico após a administração de cada cinco a sete unidades de hemácias. 

Embora a terapia de reposição com plasma, plaquetas e glóbulos vermelhos não seja baseada em fórmulas, os resultados de uma série de estudos sugerem que em pacientes com trauma grave e coagulopatia que requerem reposição maciça de sangue, a sobrevida aumenta quando a proporção de plasma fresco congelado transfundido (PFC; em unidades) para plaquetas (em unidades) e glóbulos vermelhos (hemácias; em unidades) se aproxima de 1: 1: 1. 

Protocolo de Transfusão Maciça - confira uma imagem ilustrativa
Figura 2: Passos do Protocolo de Transfusão Maciça no trauma. Disponível em:https://canadiem.org/wp-content/uploads/2019/05/Steps-for-Massive-Transfusion-Protocol-June-15-Final-768×1920.png.

Além do trauma, dentre as outras causas de transfusão maciça a principal é a cirurgia cardíaca. Hemorragias obstétricas e doenças hepáticas e suas complicações também são causas importantes.

Quais as complicações esperar e como evitá-las

O sangue proveniente das bolsas transfundidas possue citrato, utilizado como fator anticoagulante. Sendo assim, alcalose metabólica e hipocalcemia são duas complicações que precisamos ficar de olho, visto que o metabolismo do citrato produz bicarbonato e o citrato tem capacidade de combinar-se com o cálcio ionizado. A queda do cálcio pode causar parestesias e / ou arritmias cardíacas em alguns pacientes, principalmente nos portadores de doença hepática. 

De maneira empírica, a cada 500 ml de sangue infundido (2 bolsas), 10 a 20 ml de gluconato de cálcio 10% deve ser administrado por via intravenosa (em outra veia). Se cloreto de cálcio a 10 por cento for usado, apenas 2 a 5 mL por 500 mL de sangue devem ser administrados. O cloreto de cálcio pode ser preferível ao gluconato de cálcio na presença de função hepática anormal, uma vez que o cloreto de cálcio não requer função hepática normal para liberar cálcio ionizado. 

Outra coisa que precisamos ter em mente é a prevenção de hipotermia após a transfusão de 3 ou mais bolsas de sangue, visto que a transfusão rápida de várias unidades de sangue resfriado pode reduzir a temperatura central abruptamente e levar a arritmias cardíacas. 10 unidades de hemoderivados e uma hora de cirurgia podem levar a uma queda de 3 ° C na temperatura central e coagulopatia hipotérmica.

Também devemos ficar de olho na hipercalemia, que pode ser desenvolvida por bebês e pacientes com insuficiência renal devido à liberação de potássio pelo armazenamento prolongado ou irradiação do sangue. No geral, o potássio só é um problema quando os eritrócitos armazenados há muito tempo são infundidos diretamente na circulação central em altas concentrações, como ocorre com máquinas de circulação extracorpórea, dispositivos de transfusão de alto volume ou bebês transfundidos por cateter umbilical.

Para minimizar o risco, podemos nesses pacientes utilizar apenas hemácias coletadas há menos de 10 dias, ou lavar a unidade de hemácias imediatamente antes da infusão para remover o potássio extracelular.

Sobre o Protocolo de Transfusão Maciça, é isso!

Sobre o Protocolo de Transfusão Maciça, é isso! Esperamos que tudo tenha ficado claro e que você tenha compreendido o conteúdo!

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Referências utilizadas para abordar o Protocolo de Transfusão Maciça

  1. John R Hess, MD, MPH. Massive blood transfusion. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/massive-blood-transfusion/print?search=protocolo%20de%20transfusao%20macica&source=search_result&selectedTitle=1~110&usage_type=default&display_rank=1.

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MatheusCarvalho Silva

Matheus Carvalho Silva

Matheus Carvalho Silva, nascido em 1993, em Coronel Fabriciano (MG), se formou em Medicina pela Universidade Federal Fluminense (UFF) e hoje é residente em Cirurgia Geral na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM).