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Raio-X na bronquiolite viral: não é bem para isso que você pensava

Hoje o papo é direto, pá-pum! Rotineiramente, as bancas cobram questões de avaliação radiológica das afecções respiratórias na população pediátrica, e uma muito comum é a bronquiolite viral! Há uma grande chance de você ter decorado os achados da radiografia de tórax, mas que tal entender o porquê deles? Você sabe também qual a indicação do exame de raio-X na bronquiolite viral? Consegue reconhecer aquela armadilha clássica? Vem com a gente!

O bê-a-bá da bronquiolite

Bronquiolite é um termo que genericamente se refere à afecção daquelas pequenas vias aéreas mais distais: os bronquíolos. É muito falada por clínicos, pediatras, radiologistas e patologistas, mas, às vezes, com significados diferentes para cada um deles. Neste artigo, vamos abordar a bronquiolite do dia a dia dos pediatras.

É uma patologia de etiologia viral, causada principalmente pelo vírus sincicial respiratório, que acomete principalmente crianças menores de 2 anos de idade. Tem variações sazonais, com pico de incidência no outono-inverno.

O vírus, com seu tropismo pelos bronquíolos, atinge as suas células e gera inflamação, necrose celular e edema, resultando em redução do calibre do bronquíolo. Essa redução de calibre gera um mecanismo de válvula, onde o ar entra no alvéolo, mas não consegue sair, gerando aprisionamento aéreo. Se a inflamação é muito importante, capaz de fechar totalmente a luz do bronquíolo, teremos colabamento dos alvéolos, formando atelectasias. Simples assim!

Entendendo os achados de raio-X da bronquiolite viral

Dito isso, ficou muito fácil sacar os achados da radiografia. Se o pulmão está represando ar (aprisionamento aéreo), ele ficará “cheião”, o que em termos científicos chamamos de hiperinsuflação ou hiperexpansão pulmonar

E como isso aparece na radiografia? Se tem mais ar no pulmão, os raios-X têm menos resistência para atravessar o parênquima, passam em mais quantidade e “queimam mais o filme”, o que faz com que tenhamos uma aparência mais escura, ou seja, o pulmão fica mais hipertransparente

Além disso, com um maior volume de ar no tórax, ele está mais expandido. Assim, as costelas ficam horizontalizadas, há um aumento dos espaços intercostais, vemos mais costelas nos campos e os rebordos costais podem estar retificados. Viu só? Entendendo a fisiopatologia fica moleza entender a radiografia.

Hiperinsuflação pulmonar na radiografia de tórax.
Hiperinsuflação pulmonar na radiografia de tórax. Fonte: Arquivo pessoal.

Lembra das atelectasias que mencionei anteriormente? Como entender? Aqui, o raciocínio é o oposto: se quando eu tenho mais ar, a imagem fica mais preta na radiografia de tórax; quando eu tenho um alvéolo colabado (atelectasiado), eu tenho somente parênquima, e nada de ar. Então, vamos ter o oposto: teremos uma opacidade, isto é, a imagem ficará mais branca. 

Como não há mais ar naquele pedaço de parênquima, haverá uma redução volumétrica deste pedaço e os brônquios e bronquíolos obstruídos não terão mais ar (ausência de broncogramas aéreos). Portanto, atelectasia é uma opacidade com redução volumétrica e ausência de broncogramas aéreos!

Atelectasia do lobo superior direito.
Atelectasia do lobo superior direito. Fonte: Arquivo pessoal.

Por fim, podemos observar ainda espessamento peribrônquico peri-hilar e acentuação das marcas broncovasculares, que representam o espessamento das paredes dessas vias aéreas inflamadas. 

Espessamento peribroncovascular peri-hilar bilateral representando a inflamação das paredes brônquicas.
Espessamento peribroncovascular peri-hilar bilateral representando a inflamação das paredes brônquicas. Fonte: Arquivo pessoal.

Pera… o raio-X não é para todos!

De qualquer forma, o diagnóstico é clínico. Logo, o raio-X de tórax não deve ser feita para todos. Somente para aqueles nos quais queremos excluir outros diagnósticos diferenciais ou quando o quadro é grave ou com evolução desfavorável, quando procuraremos complicações.

Interessante, né? Aqui, a radiografia pode te ajudar, por exemplo, a identificar uma pneumonia bacteriana, mimetizando uma bronquiolite no raio-X ou associada a ela, necessitando de cobertura com antibióticos. 

Caso haja um acometimento bacteriano, teremos um outro achado que não esperamos no raio-X da bronquiolite viral: a consolidação alveolar! Ela nada mais é que o preenchimento dos alvéolos por material inflamatório, onde deveria ter ar. 

Logo, o raciocínio é semelhante à atelectasia, pois também teremos uma opacidade, mas agora sem redução volumétrica já que este alvéolo não está colabado e sim preenchido por inflamação e com broncogramas aéreos de permeio já que não há obstrução.

Consolidação alveolar na pneumonia bacteriana.
Consolidação alveolar na pneumonia bacteriana. Fonte: Arquivo pessoal.

Talvez você tenha notado que consolidação e atelectasia podem se confundir. O segredo é: na atelectasia, temos “perda volumétrica”. Imagina um “vácuo”, portanto, estruturas adjacentes podem ser “puxadas”. Enquanto na consolidação, temos um volume preservado ou até aumentado, já que o alvéolo está preenchido.

Cuidado, nobre doutor!

E qual o pitfall? Qual a armadilha, Edu? Ahhh, lembraram! 

Na população pediátrica, o timo ainda não foi lipossubstituído, então ele aparece na radiografia, e se você não tomar cuidado, pode confundí-lo com uma consolidação ou atelectasia. Ele será visto como uma imagem triangular no mediastino superior. Fique alerta, as bancas adoram cobrar isso!

Timo normal da criança na radiografia
Timo normal da criança na radiografia. Fonte: arquivo pessoal.

Bom, pessoal, é isso! Revisamos aqui os achados da bronquiolite viral no raio-X de tórax que são o dia a dia do pediatra e do radiologista pediátrico. 

Agora, convido vocês a aproveitarem para revisar o manejo clínico desses pacientes neste ótimo artigo produzido pela equipe de pediatria do nosso blog.

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Aquele abraço e até a próxima.

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AnuarSaleh

Anuar Saleh

Nascido em 1993, em Maringá, se formou em Medicina pela UEM (Universidade Estadual de Maringá) e hoje é residente em Medicina de Emergência pelo Hospital Israelita Albert Einstein e também editor e professor do PSMedway.