Reanimação Neonatal: o que há de novo?

Fala, galera! Já faz um tempo que a Sociedade Brasileira de Pediatria não publica muitas novidades, mas, neste ano de 2022, resolveu desovar tudo em cima da gente. Nosso papo de hoje será sobre reanimação neonatal e suas atualizações. 

Bora conferir? Então, venha com a gente!

Assistência Neonatal: epidemiologia e cuidados pré e perinatais

No Brasil, a asfixia perinatal é a terceira causa básica de óbito nas crianças abaixo de 5 anos, perdendo para prematuridade e anomalias congênitas.

A reanimação, considerada como o apoio especializado para uma transição bem sucedida ao nascer, tem sido um foco para diminuir a mortalidade neonatal precoce. 

Ao nascimento, cerca de 2 RN em cada 10 não choram ou não respiram; 1 RN em cada 10 precisa de ventilação com pressão positiva; 1-2 em cada 100 requerem intubação traqueal; e 1-3 RN em cada 1.000 necessitam de reanimação avançada.

Considerando a incidência de RNs que precisam ser reanimados em sala de parto, é necessária a presença de pelo menos um profissional de saúde capaz de realizar os passos iniciais e a ventilação com pressão positiva em todo o parto. 

Se na anamnese forem identificados fatores de risco perinatais, podem ser necessários de 2 a 3 profissionais treinados, sendo um médico apto a intubar e indicar a massagem cardíaca (preferência ao pediatra).

A primeira ação da equipe que vai prestar cuidados ao RN é verificar anamnese materna, material de sala de parto e divisão de funções. 

A anamnese materna ajuda a identificar fatores de risco relacionados a uma maior probabilidade da criança necessitar de reanimação neonatal.

Recém-nascido maior ou igual a 34 semanasss

Sempre que falamos em reanimação neonatal, iremos dividir nossas condutas e conhecimentos em dois grandes grupos: os RN maiores ou iguais a 34 semanas e os menores de 34 semanas. 

Vamos iniciar nossa conversa com os maiores ou iguais a 34 semanas e, posteriormente, descrever as principais diferenças nos nossos preminhas.

Estudos mostraram que o clampeamento tardio do cordão tem definição de um mínimo de 60 segundos até alguns minutos após cessar a sua pulsação. 

O clampeamento tardio em RN maior ou igual a 34 semanas facilita a transição cardiorrespiratória após o parto, benéfico em relação à concentração de hemoglobina nas primeiras 24h de vida (necessidade de acompanhamento de icterícia nos primeiros dias de vida), e aumenta a concentração de ferritina nos primeiros 3-6 meses. 

As metanálises não mostraram evidências na redução de hemorragia peri intraventricular e enterocolite necrosante. 

• PRN 2016: estabelecia que o clampeamento tardio era entre 1-3 minutos. 

Se o RN maior ou igual a 34 semanas começa a respirar ou chorar e apresenta tônus muscular em flexão, considera-se vitalidade adequada, independentemente do líquido amniótico. 

Nesses casos, está indicado o clampeamento tardio do cordão – mínimo de 60 segundos até o cessar da pulsação do mesmo. 

• PRN 2016: antes, utilizávamos as três perguntinhas básicas: Termo? Respirando ou chorando? Tônus em flexão? Agora, não mais! A primeira pergunta não deve ser mais se a criança é termo ou não, mas sim: RN maior ou igual a 34 semanas?

RN que não respira logo após o nascimento tem repercussões na transição da circulação intra-uterina para neonatal. 

Quando o clampeamento é feito antes do início da respiração, o enchimento das câmaras esquerdas do coração não é feito pela circulação placentária e nem pela circulação pulmonar, reduzindo o débito cardíaco e a perfusão tecidual. 

Nesses casos, nos RN que não estão com boa vitalidade ao nascer, deve-se realizar estímulo tátil no dorso, de modo delicado e no máximo 2 vezes, para ajudar na respiração antes do clampeamento imediato do cordão. 

• PRN 2016: não se fazia o estímulo tátil antes, era clampeamento imediato de cara. 

Não está estabelecido qual o tempo ideal para o clampeamento quando existe interrupção da circulação placentária (descolamento prematuro de placenta, placenta prévia, prolapso/nó de cordão) e em algumas situações específicas, como: gestação múltipla, corioamnionite, anomalias congênitas e aloimunização. 

Estudos sugerem que, na cesárea eletiva e na restrição do crescimento fetal, o clampeamento tardio pode ser benéfico para a condição hematológica do RN.

• PRN 2016: interrupção da circulação placentária ou obstrução ao fluxo placentário, ou integridade da unidade placentária eram indicações de clampeamento imediato. Hoje não se tem estabelecido um tempo para tais situações. A avaliação deve ser individualizada. Não vamos esperar o clampeamento de cordão em uma mãe que se esvai em sangue em um descolamento de placenta. Por outro lado, podemos aguardar o clampeamento no descolamento tamponado sem instabilidade materno-fetal. 

Para gestantes/parturientes vivendo com HIV, a OMS recomenda o clampeamento tardio do cordão umbilical para todas as mulheres, incluindo as gestantes vivendo com HIV e aquelas cujo status sorológico para o HIV é desconhecido, não havendo aumento no risco de positividade para o RN.

• PRN 2016: mães vivendo com HIV era indicação de clampeamento imediato. 
• MS: não houve posicionamento a respeito, portanto, não consideramos na nossa prática clínica o clampeamento tardio.

Se ao nascimento o RN maior ou igual a semanas está chorando ou respirando e o tônus está em flexão, independentemente do aspecto do líquido amniótico, será colocado junto à mãe no pele a pele depois do clampeamento tardio do cordão. 

Avalia-se FC com o estetoscópio após colocá-lo junto à mãe. Depois dessa avaliação inicial, manter o controle térmico e observação do RN, monitorando respiração e flexão. 

Passos iniciais da reanimação neonatal

Se, ao nascer, este RN não estiver chorando ou respirando ou estiver flácido, deve ser levado à mesa de reanimação e indicar os passos iniciais da estabilização. 

Os passos iniciais servem para manter normotermia e perviedade de vias aéreas, devendo ser realizados em 30 segundos.

• AQUECER (manter normotermia): a normotermia do recém-nascido é um forte preditor de morbidade e mortalidade em qualquer idade gestacional. Recomenda-se manter a temperatura do RN entre 36,5-37,5ºC. Para reduzir esta perda de calor, é importante manter a sala de parto a uma temperatura de 23-25ºC. O RN deve ser levado à mesa de reanimação envolto em campos aquecidos, posicionando-o sob fonte de calor radiante, em decúbito dorsal, com a cabeça voltada para o profissional. 

• SECAR: após colocar o RN na mesa de reanimação, seca-se o corpo e a cabeça, desprezando campos úmidos e, se possível, colocar a touca. 

• POSICIONAR: com o paciente em decúbito dorsal na mesa de reanimação sem inclinação, deve-se manter o pescoço em leve extensão para assegurar perviedade de via aérea. Evita-se hiperextensão e flexão exagerada do pescoço. Às vezes, é necessário colocar um coxim sob os ombros.

• ASPIRAR: a aspiração de boca e narina não é recomendada de rotina, independentemente do aspecto do líquido amniótico. RN submetido a aspirações vigorosas de suas cavidades evoluem com saturação mais baixa e demoram mais para atingir saturação alvo. A aspiração fica reservada para os RN com obstrução de vias aéreas por excesso de secreção. Aspira-se delicadamente a boca e depois a narina. Evitar aspiração brusca devido ao estímulo vagal em hipofaringe. 

• PRN 2016: a sequência dos passos iniciais era: Aquecer, Posicionar, Aspirar se necessário e Secar (famoso APAS). Hoje, é ASPA. A sala deveria ficar em uma temperatura entre 23-26ºC, hoje é entre 23-25ºC. 

E o líquido meconial? 

Na presença de mecônio, independentemente de sua viscosidade, a aspiração das vias aéreas após extração NÃO deve ser realizada. Se a criança nasceu e apresentou boa vitalidade, coloca-se no pele a pele, sem aspirações. 

Para aquelas crianças que, após os passos iniciais, se encontram com FC menor que 100 e/ou respiração irregular/apneia, deve-se iniciar VPP com máscara facial nos primeiros 60 segundos. NÃO deve ser realizada laringoscopia direta imediata e a aspiração traqueal de rotina não deve ser feita. 

Em raras ocasiões, o RN com líquido amniótico meconial e não vigoroso pode precisar de intubação e aspiração traqueal para desobstruir a traqueia. Neste caso, a aspiração traqueal é feita uma única vez através da cânula traqueal conectada a um dispositivo para aspiração de mecônio e ao aspirador a vácuo, com uma pressão máxima de 100 mmHg. A VPP deve ser aplicada imediatamente após a aspiração traqueal.

Avaliação durante a reanimação neonatal: o que preciso saber?

As decisões quanto à reanimação dependem da frequência cardíaca e da respiração. A saturação de O2 precisa ser monitorizada nos RN maiores ou iguais a 34 semanas quando recebem VPP.

• Frequência cardíaca: a FC é a principal determinante para indicar as manobras de reanimação. Os métodos de avaliação de FC incluem: palpação do cordão, ausculta cardíaca, oximetria e monitorização elétrica. Tanto a palpação do cordão quanto a ausculta subestimam a FC; a oximetria detecta de forma contínua, mas demora para estabilizar, subestimando a FC. O melhor método de avaliação é através do monitor cardíaco. Independentemente do modo de avaliação da FC, considera-se adequada a FC ≥100 bpm nos primeiros minutos após o nascimento. A bradicardia é definida como FC <100 bpm. Antes mesmo de indicar a monitorização cardíaca, deve-se fazer a avaliação inicial da FC, logo após os passos iniciais, por meio da ausculta do precórdio com o estetoscópio. Auscultar por seis segundos e multiplicar o valor por 10, resultando no número de batimentos. Nesse momento, considera-se adequada a FC >100 bpm. Se a FC for <100 bpm ou o RN não apresentar movimentos respiratórios regulares, enquanto um profissional de saúde inicia a VPP, o outro fixa o sensor do oxímetro e os três eletrodos do monitor cardíaco.

• Respiração: feita através da observação da expansibilidade torácica ou presença de choro. A respiração regular e espontânea são suficientes para manter FC>100 bpm. Paciente em apneia ou movimentos irregulares/gasping devem ser submetidos à manobra de reanimação. 

• Saturação de Oxigênio: a saturação auxilia no manejo respiratório do paciente. A leitura confiável demora cerca de 1-2 minutos após o nascimento, desde que haja débito cardíaco e perfusão adequada.  Deve-se aplicar sempre o sensor neonatal no membro superior direito, na região do pulso radial, para monitorar a SatO2 pré-ductal.

No RN que recebeu os passos iniciais da estabilização e a avaliação mostrou FC >100 bpm e respiração espontânea regular, avaliar as condições clínicas gerais e, sempre que possível, ainda na sala de parto, colocar em contato pele-a-pele com a mãe. 

Já naquele RN que recebeu os passos iniciais da estabilização e a avaliação a seguir mostrou FC <100 bpm ou respiração ausente ou irregular, iniciar a VPP nos primeiros 60 segundos após o nascimento e acompanhar a FC pelo monitor cardíaco e a SatO2 pelo oxímetro de pulso. 

Iniciando a VPP: manobra que salva vidas!

A ventilação pulmonar é o procedimento mais importante e efetivo na reanimação do RN ao nascimento. O sucesso da reanimação depende da substituição do líquido que preenche sáculos e/ou alvéolos por ar ao nascimento. 

A glote do RN permanece fechada durante o período fetal para aprisionar o líquido no interior da via respiratória. Ao nascimento, a glote deve abrir para permitir a entrada de ar. Nos RN em apneia ou respiração irregular, a glote está fechada. 

• Oxigenoterapia: no RN ≥34 semanas, a VPP deve ser iniciada com ar ambiente (O2 a 21%). Uma vez iniciada a VPP, a oximetria de pulso é necessária para monitorar a SatO2 pré-ductal e decidir quanto à indicação de O2 suplementar. Está contraindicado iniciar VPP com O2 a 100% nesses RN. Se, apesar da VPP em ar ambiente, o RN ≥34 semanas não atinge a SatO2 alvo e/ou apresenta FC <100 bpm, é preciso sempre verificar e corrigir a técnica da ventilação antes de oferecer O2 suplementar. Na prática clínica, se a SatO2 pré-ductal estiver abaixo do alvo, aumentar a concentração de O2 para 40% e aguardar 30 segundos. Se não houver melhora da SatO2, aumenta-se a concentração de O2 para 60% e assim sucessivamente a cada 30 segundos, se necessário, acompanhando-se a SatO2 alvo. Por outro lado, se a SatO2 estiver acima do alvo, diminuir a concentração de O2 em 20% a cada 30 segundos. Quando o O2 suplementar é administrado ao RN, sua concentração deve ser reduzida o mais rápido possível, de acordo com a oximetria de pulso.

• Equipamento: para ventilar o RN na sala de parto, é preciso levar em conta os mecanismos fisiológicos da transição respiratória ao nascimento, que consiste de três fases distintas: a primeira, na qual as vias aéreas estão cheias de líquido e o suporte respiratório deve se dirigir ao clareamento do líquido pulmonar; na segunda fase, a maior parte destas regiões já está preenchida por gás, mas o líquido pulmonar ainda está no espaço intersticial e pode retornar ao espaço aéreo se este não estiver expandido; na última fase, as questões relativas ao líquido pulmonar não são tão relevantes e aquelas ligadas às trocas gasosas e à ventilação uniforme passam a ser de maior importância para a homeostase respiratória. Por conta disso, devemos estabelecer uma pressão inspiratória satisfatória e manter uma pressão expiratória final positiva para evitar o colapso alveolar. 

• Balão autoinflável: a pressão inspiratória máxima oferecida ao paciente é variável e limitada por uma válvula de escape, ativada entre 30-40 cmH2O para evitar barotrauma. A oclusão da válvula de escape deve ser evitada, pois pode gerar pneumotórax no RN. Não é possível administrar pressão de distensão contínua de vias aéreas (CPAP) com o balão autoinflável. Esse equipamento também não fornece pressão expiratória final positiva (PEEP) consistente, mesmo que conte com uma válvula de PEEP. O balão autoinflável fornece concentração de O2 de 21% (ar ambiente) quando não está conectado à fonte de O2. Ele fornece concentração de O2 de 90-100% quando está conectado à fonte de O2 a 5L/minuto e ao reservatório aberto ou fechado. Não é possível titular oxigênio no balão, mesmo se conectado ao blender. 

• Ventilador manual com peça T: trata-se de dispositivo controlado a fluxo e limitado a pressão. Para o funcionamento do ventilador, há necessidade de uma fonte de gás comprimido. Existe um mecanismo de segurança que limita a pressão máxima e esta deve ser de 30-40 cmH2O. Esse equipamento é capaz de oferecer CPAP e PEEP de maneira consistente. A concentração de O2 oferecida ao paciente é ajustável quando o equipamento está ligado ao blender que, por sua vez, está conectado às fontes de ar comprimido e de O2. Dessa forma, é possível oferecer concentrações intermediárias de O2 entre 21 e 100%.

• Interface para o equipamento: para o RN ≥34 semanas, pode-se utilizar a máscara facial, a máscara laríngea ou a cânula traqueal. 

• Máscara facial: a máscara facial é a interface mais utilizada na VPP do RN em sala de parto, mas podemos encontrar escape de até 50-70% da mistura gasosa pela região perioral, além do volume corrente durante a VPP com máscara facial também poder ser irregular. As máscaras faciais estão disponíveis em três tamanhos, para o RN a termo, para o prematuro e para o prematuro extremo, e em dois formatos, o redondo e o anatômico, sendo mais importante o tamanho do que o formato para o ajuste na face do RN.

• Máscara Laríngea: com seu uso, o ar e/ou O2 suplementar fornecidos pela VPP são direcionados diretamente para a laringe do RN.  O menor tamanho da máscara laríngea é o neonatal, indicado para RN ≥34 semanas e/ou com peso ≥ 2000g. Mesmo assim, ainda recomenda-se iniciar a VPP com a máscara facial.

• Cânula Traqueal: a cânula traqueal é a interface utilizada na reanimação avançada do RN em sala de parto. As cânulas traqueais devem ser de diâmetro uniforme, sem balonete. A escolha do material para intubação e do tamanho da cânula traqueal depende da idade gestacional e/ou do peso estimado. O objetivo da intubação é inserir a cânula traqueal de tal modo que sua extremidade distal fique localizada no terço médio da traqueia.

A VPP está indicada na presença de FC <100 bpm e/ou apneia ou respiração irregular, após os passos iniciais. Enquanto um profissional inicia a VPP com ar ambiente no RN ≥34 semanas, outro membro da equipe deve posicionar os três eletrodos do monitor cardíaco e o sensor do oxímetro no pulso radial direito. 

Quando a VPP com máscara facial é aplicada com balão autoinflável, ventilar na frequência de 40-60 movimentos/ minuto, de acordo com a regra prática “aperta/solta/solta”, “aperta/solta/solta”. 

Quando a VPP com máscara facial é aplicada com VMM com peça T, fixar o fluxo gasoso inicialmente em 10 L/ minuto. Limitar a pressão máxima do circuito em 30-40 cmH2O, selecionar a pressão inspiratória a ser aplicada em cada ventilação, em geral ao redor de 25 cmH2O, e ajustar a PEEP ao redor de 5 cmH2O.  

Ventilar com frequência de 40-60 movimentos por minuto, que pode ser obtida com a regra prática “ocluuui/solta/solta”, “ocluuui/solta/ solta”.

Se, após 30 segundos de VPP com máscara facial, o paciente apresenta FC >100 bpm e respiração espontânea e regular, suspender o procedimento. 

Considera-se como falha se, após 30 segundos de VPP com máscara facial, o RN mantém FC <100 bpm ou não retoma a respiração espontânea rítmica e regular. Neste ponto, precisamos checar os problemas e garantir as correções pertinentes.

Se, apesar das ações corretivas, a FC permanece <100 bpm e/ou o movimento torácico não é visível, pode-se considerar o uso da máscara laríngea como interface para a VPP em RN ≥34 semanas e com peso estimado ≥2000g. 

• PRN 2016: não se tinha menção à máscara laríngea. Hoje, de acordo com o novo manual de reanimação, podemos utilizar a máscara laríngea antes da IOT. A máscara só poderá ser usada em RN maior ou igual a 34 semanas E com um peso estimado maior ou igual a 2000g

Se, após 30 segundos de VPP com máscara laríngea, o RN apresenta FC >100 bpm e respiração espontânea e regular, retirar o dispositivo supraglótico. 

Se, após 30 segundos de VPP com máscara laríngea bem posicionada, a FC permanecer 100 bpm e/ou não há movimento torácico, indica-se a VPP por cânula traqueal. 

As indicações de ventilação através de cânula traqueal em sala de parto incluem: VPP com máscara não efetiva, VPP com máscara prolongada, e aplicação de massagem cardíaca. 

Além dessas situações, a intubação traqueal e a inserção imediata de sonda gástrica são indicadas nos pacientes portadores de hérnia diafragmática que necessitam de VPP. 

Quando há indicação de VPP por cânula traqueal, a intubação deve ser feita rapidamente, sem atraso. Cada tentativa de IOT deve ser de, no máximo, 30 segundos.

Uma vez iniciada a ventilação com cânula traqueal, após 30 segundos avalia-se FC, respiração e SatO2. Não é porque o RN foi intubado que ele precisa estar necessariamente a 100% de FiO2. Aqui, mantém-se a regra da titulação conforme Sat pré-ductal mandar. 

Há melhora se o RN apresenta FC >100 bpm, movimentos respiratórios espontâneos e regulares. Nesta situação, a ventilação é suspensa e o RN extubado. 

O RN extubado pode evoluir com desconforto respiratório, podendo ser indicado CPAP. 

Existe falha da VPP por cânula traqueal se, após 30 segundos do procedimento, o RN mantém FC <100 bpm ou não retoma a respiração espontânea ou ainda a SatO2 permanece abaixo dos valores desejáveis ou não é detectável. 

A não melhora do RN com a VPP por cânula traqueal ou uma breve melhora seguida de piora súbita deve alertar para a presença dos seguintes problemas: deslocamento ou obstrução da cânula traqueal, mau funcionamento do balão ou do VMM com peça T, desconexão do dispositivo de ventilação da interface ou da fonte de gases, além de intercorrências clínicas como o pneumotórax.

Se o RN em VPP com cânula traqueal, após a correção dos possíveis problemas relacionados aos dispositivos e à técnica da VPP, permanecer com FC <60 bpm, indica-se a massagem cardíaca coordenada com a ventilação.

Um adendo: o CPAP na sala de parto

O RN ≥34 semanas pode apresentar dificuldade para a transição respiratória da vida fetal, evoluindo com desconforto respiratório. 

A pressão de distensão contínua de vias aéreas (CPAP) é um modo de suporte respiratório não invasivo que utiliza um fluxo contínuo de gás ao RN em respiração espontânea para manter uma pressão de distensão nos espaços aéreos e garantir a adequada capacidade residual funcional.  

O uso do CPAP na sala de parto para RN ≥34 semanas com FC ≥100 bpm e respiração espontânea, mas desconforto respiratório e/ou SatO2 baixa, pode ser considerado, mas é preciso cautela nessa indicação devido à associação entre o uso do CPAP e pneumotórax. 

As indicações do uso de CPAP em sala de parto estão listadas abaixo:

• RN que apresenta respiração espontânea, FC >100 bpm, mas está com desconforto respiratório; 
• RN que precisou de VPP por máscara facial ou laríngea, está com a FC >100 bpm e respiração espontânea, mas apresenta SatO2 abaixo do alvo e/ou desconforto respiratório; 
• RN que precisou de VPP por cânula traqueal, foi extubado e está com a FC >100 bpm e respiração espontânea, mas apresenta SatO2 abaixo do alvo e/ou desconforto respiratório.

Nessas situações, o RN deve estar com monitor cardíaco e oxímetro de pulso. O CPAP deve ser administrado com VMM com peça T. Iniciar com fluxo ao redor de 10L/minuto e PEEP de 5cmH2O.

Massagem cardíaca externa

A massagem cardíaca é iniciada se a FC estiver <60 bpm após 30 segundos de VPP com cânula traqueal e técnica adequada. Em geral, nessas condições, o RN já está sendo ventilado com concentração de O2 elevada, que deve ser aumentada para 100%. 

A compressão cardíaca é realizada no terço inferior do esterno, onde se situa a maior parte do ventrículo esquerdo. Temos duas técnicas para realizar a massagem cardíaca: a dos dois polegares e a dos dois dedos.  

A técnica dos dois polegares é mais eficiente, pois gera maior pico de pressão sistólica e de perfusão coronariana, além de ser menos cansativa. 

A profundidade da compressão deve englobar 1/3 da dimensão anteroposterior do tórax, de maneira a produzir um pulso palpável. 

É importante permitir a reexpansão plena do tórax após a compressão para haver enchimento das câmaras ventriculares e das coronárias.  As complicações da massagem cardíaca incluem fratura de costelas, pneumotórax, hemotórax e laceração de fígado. 

A ventilação e a massagem cardíaca são realizadas de forma sincrônica, mantendo-se uma relação de 3:1, ou seja, 3 movimentos de massagem cardíaca para 1 movimento de ventilação, com uma frequência de 120 eventos por minuto (90 movimentos de massagem e 30 ventilações). 

Aplicar a massagem cardíaca coordenada à ventilação por 60 segundos, antes de reavaliar a FC, pois este é o tempo mínimo para que a massagem cardíaca efetiva possa restabelecer a pressão de perfusão coronariana. 

A massagem cardíaca coordenada à VPP por cânula traqueal deve continuar enquanto a FC estiver <60 bpm.

A melhora é considerada quando, após VPP acompanhada de massagem cardíaca por 60 segundos, o RN apresenta FC >60 bpm. Nesse momento, interrompe-se apenas a massagem. 

Caso o RN apresente respirações espontâneas regulares e FC >100 bpm, a VPP pode ser interrompida. Considera-se falha do procedimento se, após 60 segundos de VPP com cânula traqueal e O2 a 100% acompanhada de massagem cardíaca, o RN mantém FC <60 bpm. 

Nesse caso, verificar a posição da cânula, se as vias aéreas estão pérvias e a técnica da VPP e da massagem, corrigindo o que for necessário. 

Se, após a correção da técnica da VPP e massagem cardíaca, não houver melhora, indica-se a adrenalina e, para tal, considera-se a realização do cateterismo venoso umbilical de urgência.

Quando a FC permanecer <60 bpm, mesmo após a ventilação efetiva por cânula traqueal com O2 a 100% e acompanhada de massagem cardíaca adequada e sincronizada à ventilação por no mínimo 60 segundos, o uso de adrenalina está indicado. 

Pode também ser necessário administrar o expansor de volume. Bicarbonato de sódio e naloxone não são recomendados na reanimação do RN em sala de parto.

A via traqueal só pode ser utilizada para a adrenalina. Na prática clínica, eventualmente indica-se a via traqueal enquanto o cateterismo venoso umbilical está sendo realizado.

• Adrenalina: nossa ampola é de 1mg/ml, sendo necessária sua diluição em soro fisiológico. Desse modo, até o momento, é obrigatório diluir a adrenalina para 1mg/10mL em soro fisiológico (ou seja, 1mL da ampola adrenalina comercialmente disponível em 9mL de SF) para uso na reanimação neonatal, qualquer que seja a via de administração. Utiliza-se via endotraqueal na dose de 0,05 mg/kg – 0,1 mg/kg (0,5 ml/kg – 1 ml/kg). Já a via endovenosa, a dose deverá ser de 0,01 – 0,03 mg/kg (0,1 0,3 ml/kg). Na prática, considerar o uso de adrenalina por via traqueal na dose de 0,1 mg/kg e, por via endovenosa, na dose de 0,02 mg/kg.

O expansor de volume pode ser necessário para reanimar o RN com hipovolemia. A suspeita é feita se não houve aumento da FC em resposta às outras medidas de reanimação e/ou se há perda de sangue ou sinais de choque hipovolêmico, como palidez, má perfusão e pulsos débeis.  

Administrar-se SF na dose de 10 mL/kg lentamente, em 5-10 minutos. Pode-se repetir a dose 1x mais. O uso de concentrado de glóbulos do tipo O fator Rh negativo para a reposição de volume só é indicado em casos de suspeita de anemia fetal grave, de preferência após prova cruzada com sangue materno.

E o RN < 34 semanas?

Calma, galera, já estamos no final. Aqui, vamos elencar as principais diferenças que o RN < 34 semanas têm em relação ao outro grupo já visto ali em cima. 

Em relação ao clampeamento, estudos mostraram que o clampeamento tardio do cordão tem definição de um mínimo de 30 segundos até alguns minutos após cessar a sua pulsação.  

A recomendação de clampear o cordão com 30 segundos ou mais em RNPT < 34 semanas com boa vitalidade ao nascer, em comparação ao clampeamento imediato, baseia-se no possível benefício em termos de sobrevida à alta hospitalar, estabilidade cardiovascular com menor uso de inotrópicos nas primeiras 24 horas, e melhora dos parâmetros hematológicos na primeira semana. Não se tem evidências de que reduz a incidência de HPIV e ECN. 

Se o RN menor de 34 semanas começa a respirar ou chorar e está ativo (perceba que aqui não vemos flexão igual nos maiores de 34 semanas), considera-se vitalidade adequada. 

Nesses casos está indicado o clampeamento tardio do cordão – mínimo de 30 segundos até o cessar da pulsação do mesmo. Enquanto não se clampear o cordão, a criança poderá ficar com a mãe, depois disso é MESA DE REANIMAÇÃO! 

Naqueles preminhas sem uma boa vitalidade, vamos aplicar a manobra de estímulo tátil duas vezes no máximo, no intuito de ajudá-lo a respirar. Após tentativas, MESA DE REANIMAÇÃO!

Em relação aos passos iniciais, temos diferenças importantes!

• AQUECER (manter normotermia): a normotermia do recém-nascido é um forte preditor de morbidade e mortalidade em qualquer idade gestacional. Recomenda-se manter a temperatura do RN entre 36,5-37,5ºC. Hipotermia moderada (<36ºC) na admissão da UTIN é fator independente para maior morbimortalidade por agravo e favorecer distúrbios metabólicos, ECN, HPIV e desconforto respiratório. Para reduzir esta perda de calor, é importante manter a sala de parto a uma temperatura de 23-25ºC. O RN deve ser levado à mesa de reanimação envolto em campos aquecidos, posicionando-o sob fonte de calor radiante, em decúbito dorsal, com a cabeça voltada para o profissional, sendo envolto em saco plástico transparente, SEM secar o RN. Coloca-se uma touca dupla na cabeça da criança, sem secar o polo cefálico. Retira-se os panos úmidos em volta. A combinação de medidas para prevenir a perda de calor no RNPT pode incluir o uso do colchão térmico, sendo esse sugerido nos RNPT com peso estimado <1000g.

• POSICIONAR: com o paciente em decúbito dorsal na mesa de reanimação sem inclinação, deve-se manter o pescoço em leve extensão para assegurar perviedade de via aérea. Evita-se hiperextensão e flexão exagerada do pescoço. Às vezes é necessário colocar um coxim sob os ombros.

• ASPIRAR: a aspiração de boca e narina não é recomendada de rotina, independentemente do aspecto do líquido amniótico. RN submetido a aspirações vigorosas de suas cavidades evoluem com saturação mais baixa e demoram mais para atingir saturação alvo. A aspiração fica reservada para os RN com obstrução de vias aéreas por excesso de secreção. Aspiram-se delicadamente a boca e depois a narina. Evitar aspiração brusca devido ao estímulo vagal em hipofaringe. 

Enquanto estão sendo tomadas as medidas para prover calor ao RNPT <34 semanas e para manter as vias aéreas pérvias, é preciso, simultaneamente, colocar o sensor do oxímetro de pulso e os eletrodos do monitor cardíaco

Com base na avaliação da FC, respiração e SatO2, três situações podem ocorrer: 

• RNPT com FC>100 bpm, respiração regular, sem desconforto respiratório e SatO2 adequada → deve seguir as rotinas da sala de parto da instituição e ser transportado à unidade neonatal.
• RNPT com FC>100 bpm e desconforto respiratório ou SatO2 inferior à SatO2 alvo →  considerar a aplicação de pressão de distensão contínua de vias aéreas (CPAP) na sala de parto e manter a avaliação da FC, respiração e SatO2.
• RNPT em apneia e/ou respiração irregular e/ou bradicardia → precisa de VPP, que deve ser iniciada nos primeiros 60 segundos de vida.

Quando indicada a VPP, iniciar a ventilação do RNPT < 34 semanas com concentração de O2 de 30%, titulando-se a fração inspirada do gás de acordo com a monitoração da SatO2 pré-ductal. 

Se o RNPT < 34 semanas não atinge a SatO2 alvo e/ou apresenta FC < 100 bpm, é preciso sempre verificar e corrigir a técnica da VPP antes de aumentar a oferta de O2 suplementar. 

O equipamento utilizado deverá ser o Ventilador Manual Mecânico com peça em T, sendo sua interface a máscara facial ou cânula traqueal. Não se usa máscara laríngea nos menores de 34 semanas. 

Curtiu saber mais sobre a reanimação neonatal?

Esperamos ter esclarecido as dúvidas em torno da reanimação neonatal e qual é o manejo correto dessa condição. Aqui, no nosso blog, disponibilizamos uma série de conteúdos sobre Medicina de Emergência e residência médica para contribuir com sua preparação.

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Referências

1. Diretrizes de 2022 da Sociedade Brasileira de Pediatria – Reanimação do Recém-Nascido < 34 semanas em sala de parto. Sociedade Brasileira de Pediatria, Programa de Reanimação Neonatal.
2. Diretrizes de 2022 da Sociedade Brasileira de Pediatria – Reanimação do recém-nascido maior ou igual a 34 semanas em sala de parto. Sociedade Brasileira de Pediatria, Programa de Reanimação Neonatal.