Rotura uterina: diagnóstico, repercussão clínica e conduta

E aí, galera! Tudo certo? Vocês já perceberam que uma das complicações mais temidas dentro da obstetrícia é a rotura uterina, né? Pensando nisso, hoje vamos entender tudo sobre esse tema, para não errar em nenhum diagnóstico no PS e tirar todas as dúvidas para a hora das provas. Bora lá?

Rotura uterina: o que é?

A rotura uterina é o rompimento do miométrio durante o parto ou até mesmo durante a gravidez. Configura-se como um dos sangramentos da segunda metade da gestação e faz diagnostico diferencial com as outras hemorragias da segunda metade da gravidez, particularmente placenta prévia e descolamento prematuro de placenta. É lembrada pela alta mortalidade fetal e materna, além do alto risco de evoluir com histerectomia. Por isso, é essencial que saibamos reconhecer os sinais e sintomas para abordar o mais rápido possível.

A incidência é maior nas pacientes que têm cicatriz de cesárea anterior, e por ser um agravo evitável, se identificado quando a paciente apresentar iminência de rotura uterina, pode ser prevenido. Portanto, é possível que a incidência seja utilizada como indicador de qualidade do serviço. Devido a isso, a rotura uterina apresenta uma incidência variável, ocorrendo entre 1:585 a 1:6.673 partos. 

As etiologias das roturas uterinas podem ser divididas entre traumáticas ou espontâneas. As roturas traumáticas decorrem de trauma obstétrico ou não obstétrico. As roturas espontâneas podem ser encontradas em pacientes com história pregressa de cirurgia uterina e raramente naquelas com útero sem cicatrizes.

Fatores de risco da rotura uterina

O principal fator de risco é a cesárea prévia. No entanto, além disso, outros fatores também se destacam:

• Multiparidade, principalmente com intervalo curto entre os partos, devido ao estiramento sucessivo das fibras do miométrio;
• Uso de uterotônicos, sobretudo no que tange a preparação do colo do útero com misoprostol;
• Trauma externo (sempre lembrar dessa causa nas provas de residência);
• Violências;
• Placenta percreta;
• Versão interna do útero.

Como identificar uma rotura uterina?

O quadro de rotura pode ser identificado antes mesmo da rotura se consumar. É o que chamamos de Síndrome Bandl – Frommel, que sinaliza a iminência de rotura uterina. 

A síndrome é composta pelo sinal de Bandl, que é a formação de um anel próximo à cicatriz umbilical, de modo a separar o corpo do útero do segmento:

E pelo sinal de Frommel, que é quando o ligamento redondo fica distendido.

Nos casos em que a rotura é consumada, podemos identificar os sinais de Clark e Reasens, além da fácil palpação de partes fetais. 

• Sinal de Clark: enfisema subcutâneo na localização do útero, devido à passagem do ar pela vagina até peritônio. 
• Sinal de Reasens: subida da apresentação fetal. Nas provas, esse sinal pode ser demonstrado através do partograma. Ex: às 10h o feto estava no plano +1 de DeLee e às 11h no plano -2 de DeLee. Devemos suspeitar imediatamente de rotura uterina!

A clínica da parturiente é semelhante a um abdome agudo hemorrágico:

• Hipotensão; 
• Taquicardia;
• Sangramento vaginal vermelho vivo; 
• Dor súbita e muito intensa na iminência, que melhora após a rotura, seguida de parada das contrações;
• Enfisema subcutâneo – sinal de Clark;
• Irritação peritoneal.

No feto, é possível identificar:

• Subida da apresentação fetal – sinal de Reasens; 
• Perda súbita dos batimentos cardíacos fetais ou bradicardia importante;
• Palpação facilitada das partes fetais.

Todos esses sinais e sintomas sugerem fortemente o diagnóstico de rotura uterina, mas o diagnostico de certeza é dado através da laparotomia. 

O que fazer após identificar um desses casos?

Nos casos de iminência de rotura uterina, a identificação rápida dos sinais será decisiva para o prognostico e prevenção da rotura consumada. Diante desse cenário, em que a rotura ainda não se consumou, a primeira medida será desligar os uterotônicos (ocitocina, misoprostol…) caso estejam sendo utilizados. Além disso, os uterolíticos podem ser utilizados para interromper o trabalho de parto e diminuir a distensão das fibras uterinas. Devemos seguir, nos casos de iminência, com a resolução do parto através de cesárea. 

Como os casos de rotura podem levar ao choque hipovolêmico, devemos sempre lembrar da estabilização hemodinâmica dessa paciente, seguida de expansão volêmica com cristaloide e até transfusão sanguínea caso seja preciso. A laparotomia exploratória é o principal método para realizar as intervenções necessárias após hemostasia e cesárea de urgência para retirada do feto. 

De acordo com a gravidade da rotura, o medico decidirá pela rafia do útero, histerectomia total ou subtotal, sendo esta ultima a de escolha devido ao menor tempo cirúrgico, sem ressecção de anexos. Independentemente da escolha da conduta no momento, a cavidade abdominal deve ser extensamente lavada com soro fisiológico morno, além da retirada de coágulos, sangue e líquido amniótico, seguido de inventário completo da cavidade. 

Algumas roturas provocam grandes hematomas de ligamento largo, podendo estender-se ao retroperitônio. O hematoma de ligamento largo deve ser drenado, mas hematomas retroperitoniais, em princípio, não devem ser manipulados. 

Alguns casos mais extensos podem causar a laceração de outros órgãos, como bexiga, reto ou vagina. São considerados, assim, casos de roturas complicadas. 

Nos casos de parto vaginal com rotura sem manifestação clínica, mais encontrados em deiscência de cicatriz de cesárea, detectadas na revisão de segmento uterino após a dequitação, a conduta dependerá da estabilidade hemodinâmica da paciente e da hemorragia visível. 

Em algumas situações, pode ser adotada conduta expectante, desde que a paciente fique sob rigorosa observação e com ocitócicos em grandes doses. Em grandes roturas detectadas ao toque, é mais aconselhável seguir com a laparotomia com sutura da área lesada.

A rotura é importante causa de hemorragia pós-parto. Dessa forma, toda gestante deve ser mantida em observação por algumas horas após o parto, a fim de identificar, prontamente, esse risco e abordar essa complicação.

É isso, pessoal!

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Referências

Urgências e emergências em ginecologia e obstetrícia – Almir Antonio Urbanetz. Editora Manole, 2018. 

Medicina de emergências: abordagem prática. MARTINS, H.S.; NETO, R.A.B.; VELASCO, I.T.  Editora Manole, 2017. Disponível: https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/sms-12685

Zugaib obstetrícia 4a ed. ZUGAIB, M.; FRANCISCO, R.P.V. Editora Manole, 2020.

Colaborou para a produção deste artigo: Emanuella Esteves Machado