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Desmistificando o descolamento prematuro de placenta

Fala pessoal! Talvez vocês já tenham visto em algum dos plantões de Obstetrícia uma correria emergencial e alguém avisando a todos a respeito de um “DPP” — o famoso descolamento prematuro de placenta! Essa é uma das emergências obstétricas mais temidas e que deve ser manejada imediatamente para salvar a vida tanto da mãe como do feto. Mas porque será que há tanta urgência em prestar esse atendimento? E qual a melhor forma de atender uma gestante com um quadro sugestivo dessa complicação? Realmente devemos ter medo dela? 

Medo não, porém é um diagnóstico que requer atenção e ação! Então foca nessa leitura e vamos aprender a resolver esses casos e salvar vidas!

O que é descolamento prematuro de placenta?

Em primeiro lugar, você sabe o que é um descolamento prematuro de placenta? Vamos pensar nas palavras, galera: é a placenta que se descola da decídua antes da hora.

Esquema mostrando o descolamento prematuro de placenta
Figura 1. Esquema demonstrando placenta inserida no fundo do útero porém com um hematoma entre a interface placentária e a materna que impede as adequadas trocas de gases e nutrientes. O descolamento  prematuro de placenta (DPP) é um afastamento da placenta inserida normalmente, anterior ao parto, parcial ou completo. 

A placenta é o órgão responsável pela nutrição e oxigenação do sangue venoso do feto, sendo responsável por criar uma interface entre o sangue materno e o sangue fetal e nutrir o bebê durante toda a gestação. 

Em uma gestação normal, a placenta permanece acoplada à parede uterina até a expulsão do feto, havendo o descolamento da placenta no terceiro período do parto, quando ela não mais será necessária para a nutrição do, agora, recém-nascido. 

Consideramos o descolamento da placenta como prematuro quando ele ocorre em qualquer momento anterior ao nascimento do bebê. Sendo assim, o descolamento prematuro da placenta ocorre quando há uma separação entre a placenta e o útero antes do nascimento, o que faz com que o bebê seja privado totalmente de trocas gasosas e de nutrientes! Deu pra entender agora o porquê de toda a emergência quando estamos frente a um caso como esse? O bebê literalmente não está respirando! Por isso, cada segundo importa para evitarmos sequelas relacionadas à hipóxia fetal.

Se é tão grave, como posso identificar uma paciente com DPP?

O descolamento prematuro de placenta pode cursar com sangramento vaginal na segunda metade da gestação, dor abdominal, hipertonia uterina e frequência cardíaca  fetal não tranquilizadora. 

Classificação

De acordo com suas características clínicas, ele pode ser subdividido em três graus:

  • Grau I: Paciente assintomática ou com discreto sangramento genital. Não há hipertonia  uterina relevante e a  vitalidade  fetal  está preservada. O diagnóstico é retrospectivo, após o nascimento evidencia-se um coágulo retroplacentário.
  • Grau II: Paciente apresenta sangramento vaginal moderado e hipertonia uterina. A paciente apresenta repercussões hemodinâmicas,  como taquicardia e  alterações da  pressão  arterial.  Ocorre alteração  da  vitalidade fetal.
  • Grau  III:  É caracterizado por  óbito  fetal  e  alterações  mais  graves  de  hipotensão  arterial  materna e hipertonia  uterina.  Pode ou não ter coagulopatia associada. 

É um diagnóstico preocupante?

Sim, na maioria das vezes, é causa importante de morbimortalidade  materna e perinatal. A mortalidade perinatal é em torno de 20 vezes maior em relação às gestações sem DPP e grande parte das mortes perinatais ocorrem dentro do útero. 

O que causa o descolamento prematuro de placenta?

A  causa  aguda  do  DPP  é  o  rompimento dos  vasos  maternos  na  decídua  basal.  O  sangue  que se acumula atinge  a  região  de  clivagem  decíduo-placentária  e  gera  o descolamento.  Pode haver sangramento de pequeno volume e autolimitado ou pode ocorrer separação  completa da placenta. A parte descolada da placenta não consegue fazer a troca de gases e nutrientes e quando a porção restante não compensa essa perda de função, há comprometimento fetal. 

DPP  anterior é o principal fator de risco para um novo descolamento. A hipertensão é a condição clínica mais associada ao DPP. O tabagismo é um  fator de risco modificável para descolamento de placenta

Outros fatores de risco para DPP também podem ser identificados. Os traumas abdominais e uterinos podem levar a descolamentos, especialmente em traumas de alto impacto, como acidentes automobilísticos, por exemplo. Além disso, outro fator que está frequentemente presente (inclusive nas questões de provas de residência sobre esse tema!) é o uso de drogas estimulantes, como a cocaína, o crack e as metanfetaminas, que geram aumento agudo da pressão arterial e podem predispor a esse tipo de sangramento da segunda metade da gestação.

Como diagnosticar o DPP?

O diagnóstico é clínico. No entanto, a ultrassonografia, os exames laboratoriais e a análise placentária pós-parto podem auxiliar no  diagnóstico. Pacientes com DPP agudo apresentam sangramento genital pequeno a moderado, dor  abdominal e contrações  uterinas.  O ultrassom é útil para revelar um hematoma retroplacentário e excluir outros diagnósticos.  

Os  diagnósticos diferenciais englobam placenta prévia, trabalho de parto, rotura  uterina  e  hematoma  subcoriônico. No entanto, cada uma dessas entidades possui particularidades que as diferenciam do DPP.

Como conduzir?

Diante a uma urgência obstétrica como o descolamento prematuro de placenta, devemos trabalhar rápido para chegarmos aos melhores resultados maternos e fetais. Em primeiro lugar, uma história clínica direcionada e diagnóstico preciso são necessários. Buscar, em poucos minutos, entender qual a idade gestacional e se há fatores de risco associados (história de hipertensão, tabagismo ou uso de drogas). De imediato, devemos avaliar a estabilidade hemodinâmica da mãe e a vitalidade do feto. Portanto, monitorar os sinais vitais da gestante e auscultar o batimento cardíaco fetal assim que a paciente for admitida com quadro suspeito para DPP. Simultaneamente, é possível perceber outros sinais que possam aumentar a confiabilidade do diagnóstico, como a dor abdominal e a hipertonia uterina.

A conduta deve sempre ser individualizada e basear-se no grau e classificação do DPP,  se há comprometimento materno ou fetal e na idade gestacional. 

Em casos confirmados,  deve-se realizar a amniotomia o mais precocemente possível, mesmo que a paciente seja encaminhada para cesariana. Essa medida é necessária para diminuir a pressão no hematoma, aliviando a hipertonia uterina e reduzindo a infiltração de sangue na parede uterina. Com isso, reduz-se a velocidade de progressão do descolamento e a transferência de tromboplastina para a circulação materna, melhorando o prognóstico fetal e reduzindo o risco de progressão para a chamada apoplexia uteroplacentária (“útero de Couvelaire” – útero grande, atônico, amolecido, resultante da infiltração sanguínea nas camadas miometriais)

O ultrassom  pode  ser  utilizado apenas em casos duvidosos, uma vez que o diagnóstico é eminentemente clínico.

Quanto à conduta obstétrica, devemos avaliar a viabilidade fetal. Em fetos vivos, devemos resolver a gestação pela via mais rápida. Geralmente, esta via é cesariana, porém, se o parto vaginal for iminente, esta deve ser a via de preferência. Em casos de óbito fetal e estabilidade materna, optamos por parto vaginal, porém, caso se preveja uma longa demora até o parto, a via alta pode ser uma opção como forma de proteger a mãe dos efeitos nocivos do sangramento prolongado, como o choque hemorrágico e a CIVD.

Figura 2. Fluxograma de condução do descolamento prematuro de placenta, a depender da viabilidade fetal e da estabilidade materna.

E o descolamento crônico?

Nesses casos, as pacientes apresentam sangramento crônico, leve, intermitente e podem também apresentar oligodrâmnio, pré-eclâmpsia e restrição de crescimento fetal, condições relacionadas à isquemia placentária. Existe um maior risco de ruptura prematura das membranas em descolamentos crônicos. O ultrassom pode identificar hematoma placentário e o exame seriado se faz necessário para avaliar se há progressão do hematoma, oligodramnia e restrição de crescimento fetal. 

Resumindo…

Galera, o descolamento prematuro de placenta é uma situação pouco frequente, porém ameaçadora para o binômio materno-fetal, portanto precisamos sempre lembrar dela nos casos de sangramento da segunda metade da gestação. O principal fator de risco é o descolamento prévio. O diagnóstico é puramente clínico e a conduta deve ser sempre individualizada. Devemos sempre nos atentar para o quadro hemodinâmico materno e para a vitalidade fetal, esses fatores nortearão o tratamento. O descolamento crônico é menos comum e requer acompanhamento para definição de conduta. 

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Até a próxima!

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MarinaNobrega Augusto

Marina Nobrega Augusto

Paulista, nascida em Ribeirão Preto em 1994. Formada pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas) em 2019. Atualmente, residente do segundo ano de Ginecologia e Obstetrícia na EPM-UNIFESP. "Educação não transforma o mundo. Educação muda as pessoas. Pessoas transformam o mundo." - Paulo Freire.