Celulite bacteriana: indo além da comparação com a erisipela

Fala, galera! Tudo certo? Hoje vamos falar de um tema que é muito comum na prática médica, e que com certeza vocês presenciarão muitas vezes no pronto-socorro: a celulite bacteriana.

E, na prova, é um tema que, geralmente, cai por meio de um diagnóstico diferencial com a erisipela, o qual pode ser conferido nesse post aqui.

Bom, mas vamos lá…

Como é o acometimento da celulite bascteriana?

Tanto na celulite quanto na erisipela existem os clássicos sinais flogísticos: edema, eritema e aumento de temperatura local. Ambas são geralmente unilaterais e em extremidades. Além disso, os pacientes, em geral, queixam-se de bastante dor no local. 

Sinais sistêmicos como febre e prostração podem ocorrer. Na celulite, eles geralmente demoram mais para aparecer do que na erisipela.

Principais diferenças entre a celulite bacteriana e a erisipela 

Primeiro, podemos falar do grau de acometimento: a celulite acomete a derme profunda e o tecido celular subcutâneo.  Isso fica bem claro nesta figura aqui embaixo.

Deem uma olhada também no abscesso, em que a principal diferença é a presença de pus!

Outras características podem aparecer no exame físico

Outras características que podem ser observadas no exame físico são: 

• sinais de linfangite e linfonodomegalia;
• edema ao redor dos folículos pilosos pode causar um aspecto de “casca de laranja”, ou (“peau d’orange”);
• outras alterações cutâneas, tais como vesículas, bolhas, equimoses, petéquias;
• lembrem-se sempre de investigar porta de entrada: intertrigo e sinais de maceração da pele entre os pododáctilos.

Achados laboratoriais

Eles são  bastante inespecíficos: aumento de VHS, PCR e leucocitose (que podem aumentar em qualquer estado inflamatório, não é mesmo?).

Parecem doenças “tranquilas”, mas não se enganem, pois podem ter complicações graves, como:

• bacteremia evoluindo para sepse;
• endocardite infecciosa;
• artrite séptica;
• osteomielite;
• síndrome do choque tóxico;
• e cuidado com infecções envolvendo o triângulo central da face, entre o nariz, olhos e boca, pois devido a drenagem venosa podem complicar com trombose séptica de seio cavernoso.

Diagnóstico da celulite bacteriana

Com tudo isso, o diagnóstico acaba sendo clínico. Mas existem alguns casos em que é relevante coletar cultura do local, além de hemoculturas (que são positivas em menos de 10% dos casos). 

São os seguintes casos:

• celulites extensas;
• sinais sistêmicos, como febre, taquicardia;
• história de múltiplos abscessos recorrentes;
• falha da antibioticoterapia inicial;
• extremos de idade: crianças pequenas ou idosos.
• presença de comorbidades: neoplasias, neutropenia, esplenectomia, imunodeficiência, diabetes, linfedema.

É necessário fazer o exame de imagem?

Geralmente, não. Porém, nos casos que citamos acima, por terem maior potencial de complicações, podemos solicitar alguma imagem. Por exemplo: a ultrassonografia para avaliar a extensão do acometimento. Mas também não é regra!  

Fatores de risco que podem predispor a doença 

Os mesmos que valem não só à celulite, mas a outras infecções de pele, como abscessos também. São eles:

• quebra da barreira cutânea por trauma: abrasão, uso de drogas injetáveis;
• inflamação da pele, como ocorre na psoríase, eczemas, e até tratamentos com radioterapia;
• edema secundário a drenagem linfática;
• obesidade;
• edema local secundário a insuficiência venosa crônica;
• obesidade;
• imunossupressão: diabetes, HIV;
• intertrigo (lesões entre os dedos dos pés: famosa “frieira”);
• infecções de pele pré existentes, como impetigo, varicela;
• safenectomia, por exemplo no paciente que precisa de revascularização cardíaca.

Quando existem fatores de risco, é possível afirmar que a parcela da população que será mais acometida é composta pelos idosos.

Agentes etiológicos

Os agentes etiológicos são os Streptococcus beta-hemolíticos, em geral, sobretudo os do grupo A e, dentre eles, o Streptococcus pyogenes.

Lembrem-se de que, aqui na celulite, o Staphylococcus aureus é frequente, mas não é o mais comum! Ele vai ser o mais comum em casos de abscessos cutâneos.

Por fim, em menor porcentagem, aparecem os bacilos Gram-negativos.

Existem, também, outros agentes, mas bem mais incomuns: 

• Haemophilus influenzae type b (ocorre mais em celulite oral); 
• Clostridium e outros anaeróbios;
• Streptococcus pneumoniae (celulite orbitária); 
• Neisseria meningitidis.

A Pseudomonas aeruginosa é usual quando há celulite após um trauma penetrante. Já a Pasteurella multocida é dada quando ocorre a mordedura de cães.

Tratamento da celulite bacteriana

Em primeiro lugar, podemos dizer que a duração do tratamento é mais prolongada, levando de 10 a 14 dias. Além disso, em casos leves e/ou moderados, o tratamento pode ser ambulatorial, podendo-se utilizar os seguintes antibióticos:

• cefalexina VO 500 mg VO de 6 em 6 horas;
• clindamicina VO 300 a 450 mg VO de 6 em 6 horas;
• amoxicilina 500 mg VO de 8 em 8 horas;
• penicilina V 250-500 mg VO de 12 em 12 horas.

Os casos graves, por sua vez, requerem a internação e antibioticoterapia endovenosa. Então, podemos usar algum desses como exemplo:

•        oxacilina 2g IV de 4 em 4 horas
•        cefazolina 1g IV de 8 em 8 horas
•        ceftriaxona 1g EV de 12 em 12 horas

Se a celulite bacteriana apresentar aspecto purulento

É fundamental tomar cuidado, pois, nessas situações, teremos que pensar em Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA). No entanto, nem sempre esses pacientes precisam ser internados: tudo vai depender do perfil de sensibilidade e da gravidade. 

E tem como tratar o S. aureus MRSA em casa? Tem, sim! 

Podemos usar clindamicina, sulfametoxazol + trimetoprima ou até doxiciclina. Mas, se forem casos mais graves, é preciso internação para fazer vancomicina ou linezolida por via endovenosa.

Se as infecções nos pacientes forem recorrentes

Nesse caso, podemos fazer profilaxia com uso contínuo dos antibióticos. A posologia, então, fica mais fácil. 

• cefalexina 250 mg VO de 12 em 12 horas;
• eritromicina 250 mg VO de 12 em 12 horas;
• azitromicina 250 mg VO 1 vez ao dia;
• claritromicina 500mg VO 1 vez ao dia.

Se as infecções recorrentes forem por Estafilococos, podemos usar clindamicina 150 mg VO 1 vez ao dia, ou Bactrim 800/160mg de 12 em 12 horas.

É isso…

Se apareceu alguma dúvida durante a leitura do artigo, é só mandar para a gente ou deixar um comentário aqui embaixo! Será um prazer respondê-los!

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REFERÊNCIAS

1. Denis Spelman, MBBS, FRACP, FRCPA, MPHLarry M Baddour, MD, FIDSA, FAHA. Cellulitis and skin abscess: Epidemiology, microbiology, clinical manifestations, and diagnosis.  Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/cellulitis-and-skin-abscess-epidemiology-microbiology-clinical-manifestations-and-diagnosis. Julho de 2021. Acesso em 05 de outubro de 2021.