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Técnica de inserção do DIU de cobre: Saiba mais!

Fala, pessoal! Tudo em cima? Hoje é dia de falar sobre um tema muito importante: a técnica de inserção do DIU de cobre. E aí, tá preparado? Então, continue com a gente para ficar craque no assunto! Vamos lá!

Para começar a falar sobre a técnica de inserção do DIU de cobre…

Quando falamos no DIU de cobre, automaticamente pensamos em anticoncepção. A Organização Mundial da Saúde (OMS) define anticoncepção e planejamento familiar como a oportunidade de o indivíduo ou casal escolher:

  • o número desejado de filhos;
  • o momento oportuno para engravidar;
  • o intervalo entre as gestações. 

Trata-se de um direito previsto na Constituição do nosso país, desenvolvido a partir de medidas educativas e preventivas. 

O DIU

Os dispositivos intrauterinos são métodos de contracepção de longa duração. Em geral, são bem tolerados, práticos, com poucas contraindicações e baixa taxa de descontinuidade. Eles podem ser divididos em duas categorias:

  • DIU não hormonal (incluindo aqueles com cobre e cobre com prata);
  • DIU hormonal (progesterona isolada).

O texto de hoje está totalmente direcionado para o DIU de cobre, um dispositivo de plástico revestido com cobre, disponível em diversos modelos, alguns, inclusive, associando a prata ao cobre. 

O formato mais difundido, e também disponível no sistema único de saúde, é o DIU de cobre em formato clássico de “T”, que tem duração de 10 anos. Os demais dispositivos (cobre com prata, por exemplo) apresentam duração de até 5 anos. 

Técnica de inserção do DIU de cobre
Figura 1. Dispositivo intrauterino de cobre. 

E qual é o seu mecanismo de ação? O DIU de cobre é capaz de desencadear uma reação inflamatória no endométrio, resultado em:

  • alteração da viabilidade de transporte dos espermatozóides; 
  • alteração da viabilidade do óvulo; 
  • dificuldade de implantação do blastocisto. 

Como vocês podem notar, não é um método associado à anovulação! Ele pode ser indicado para pacientes que desejam um método contraceptivo reversível de longa duração, incluindo mulheres nulíparas ou adolescentes. Tudo bem até aqui? 

Como todo método contraceptivo, ele precisa ser bem indicado. A paciente precisa ter em mente que se trata de um dispositivo exclusivo para contracepção. 

Diferentemente dos métodos hormonais, o DIU de cobre não apresenta efeitos benéficos secundários, como controle da dismenorreia, redução da oleosidade da pele, controle de acne, entre outros. 

É necessário, inclusive, informar a paciente sobre possíveis efeitos adversos associados ao uso do método, como o aumento do sangramento menstrual, dismenorreia e maior risco de infecção pélvica no primeiro mês após a inserção. 

Mas ele não é um método com poucas vantagens, muito pelo contrário. É um dispositivo com alta eficácia (eficácia comparável à laqueadura), de baixo custo, longa duração, sem interações medicamentosas. Além disso, pode ser utilizado em pacientes com contraindicações aos métodos hormonais. 

Pode ser uma excelente opção para pacientes nas seguintes situações: 

  • Amamentação;
  • Hipertensão, Diabetes e outros fatores de risco cardiovascular;
  • Tabagismo;
  • Doença tromboembólica ou risco aumentado de trombose;
  • Enxaqueca;
  • Antecedente de neoplasia de mama;
  • Cirrose e outras alterações hepáticas;
  • Lúpus eritematoso sistêmico.

Contraindicações

As contraindicações aos métodos contraceptivos estão diretamente vinculadas à elegibilidade proposta pela OMS. Assim, os critérios de elegibilidade norteiam suas indicações e contraindicações, sendo revisados periodicamente. 

Podemos, então, classificar os anticoncepcionais em quatro categorias. Na categoria 1, estão enquadradas as situações clínicas diante das quais não há restrição para uso do método contraceptivo. 

Na categoria 2, por sua vez, estão descritas condições clínicas que devem ser monitoradas. Nesse caso, as vantagens de usar o método geralmente superam os riscos. 

Já na categoria 3, estão alocadas as situações em que os malefícios superam os benefícios. O método não deve ser proposto, exceto se não houver outra alternativa aceitável. 

Na categoria 4, por fim, estão agrupadas as condições clínicas que representam risco de saúde inaceitável se o método contraceptivo for utilizado. 

Para ficar mais claro, podemos citar contraindicações relativas (categoria 3) e absolutas (categoria 4) para inserção do DIU de cobre, conforme apresentado na Tabela 1, disposta logo abaixo. 

Tabela 1. Contraindicações aos dispositivos uterinos de cobre
Contraindicações absolutasContraindicações relativas
GravidezFator de risco para infecções sexualmente transmissíveis e HIV
Sepse puerperalImunodeficiência
Doença inflamatória pélvica ou infecção sexualmente transmissível  atual, recorrente ou nos últimos três mesesDe 48 horas a quatro semanas pós-parto
Imediatamente pós-aborto sépticoCâncer ovário
Cavidade uterina distorcidaDoença trofoblástica benigna
Hemorragia vaginal inexplicada
Câncer de colo uterino ou endométrio
Doença trofoblástica maligna
Alergia ao cobre

Técnica de inserção do DIU de cobre

Vamos começar, então, a falar sobre a técnica de inserção do DIU de cobre? Antes de mais nada, precisamos realizar anamnese e exame físico detalhados, na tentativa de buscar por possíveis contraindicações ao método. 

É obrigatório, ainda, excluir a possibilidade de gestação. Para isso, na prática, imediatamente antes da inserção, realizamos um teste de gravidez urinário. Apesar disso, segundo a OMS, não há obrigatoriedade de se realizar um teste de gravidez antes da inserção do DIU. 

Precisamos, contudo, ter “certeza razoável” a respeito da ausência de gestação, o que pode-se ter até 5 dias após a última menstruação, se abstinência sexual desde a DUM ou, ainda, se houver uso adequado de método contraceptivo altamente eficaz. 

São exemplos de alguns cuidados que precisamos ter antes da inserção: 

  • Avaliar risco de infecção sexualmente transmissível (podem ser solicitadas as sorologias, por exemplo);
  • Avaliar presença/risco de anemia, visto que a paciente pode apresentar aumento do fluxo menstrual com o uso do dispositivo (pode ser solicitado hemograma);
  • Realizar exame genital para descartar infecção atual ou neoplasia. A citologia oncótica cérvico-vaginal usualmente é realizada, mas não é indispensável;
  • Avaliar posicionamento uterino. O ultrassom pélvico não é indispensável, mas costuma ser indicado na prática médica. 

Materiais necessários para inserção do DIU de cobre 

É muito importante que todo material fique preparado antes da inserção do dispositivo. Segue uma lista com os principais instrumentos necessários:

  • Histerômetro (para histerometria);
  • Pinça de Pozzi (para pinças o colo uterino e retificar o útero);
  • Pinça Cheron (para antissepsia)
  • Cuba redonda (para antissepsia);
  • Pacote de gaze (para antissepsia e hemostasia);
  • Luva estéril;
  • Foco de luz;
  • Antisséptico (clorexidina aquosa);
  • Espéculo (para visualização do colo uterino);
  • DIU; 
  • Tesoura de Mayo reta (para cortar o fio após inserção).

Técnica de inserção 

Depois de certificar que a paciente não apresenta nenhuma contraindicação ao método e separar todos os materiais, passamos para a etapa da inserção propriamente dita. 

Ela pode ser realizada em ambiente ambulatorial, sem nenhum tipo de analgesia. Em alguns casos, por opção da paciente, pode-se realizar também a inserção do dispositivo em centro cirúrgico, sob efeito de sedação, ou em ambulatório, com uso de anestesia local. 

Prefere-se realizar a inserção durante o período da menstruação, mas isso é apenas uma convenção. Não é obrigatoriedade. Vamos, então, avaliar o passo a passo.

A paciente deve, primeiro, assumir a posição ginecológica. Depois, é preciso realizar o toque vaginal bimanual, com luva de procedimento. Devemos nos atentar à posição do útero, tamanho e mobilidade. 

Na sequência, realiza-se o especular, para visualização direta do colo uterino. Lembrando que, com a presença de alterações ao exame físico, a inserção pode ser postergada ou contraindicada.

O próximo passo é colocar luvas estéreis e realizar limpeza do colo uterino e vagina com antisséptico aquoso. Depois disso, precisamos pinçar o lábio anterior do colo com Pinça de Pozzi e tracionar a pinça, retificando o útero. 

Logo após isso, ocorre a inserção do histerômetro até o fundo uterino, para realizar a histerometria, e o posicionamento do marcador do insertor conforme a medida obtida na histerometria. 

Precisamos introduzir o insertor através do orifício externo do colo uterino com a mão dominante, enquanto a outra mão deve tracionar a pinça de Pozzi e retificar o útero. 

Após isso, é preciso progredir o insertor até que o marcador encoste no colo uterino e retrair o insertor com a mão de maior destreza sem mexer o êmbolo. Isso irá liberar os braços do DIU. 

Agora, é hora de retirar o êmbolo, mantendo o insertor na mesma posição e, em seguida, progredir o insertor até que o marcador toque o colo uterino novamente. Depois, retira-se o insertor.

Então, vamos cortar os fios existentes no DIU, deixando-os a cerca de 3 centímetros fora do colo uterino e, depois disso, retirar a pinça de Pozzi. Para finalizar, realiza-se hemostasia adequada, retira-se o espéculo e faz-se a limpeza local. 

O DIU deve ficar posicionado acima do orifício interno do colo uterino, com os braços abertos, conforme evidenciado na Figura 2.

Técnica de inserção do DIU de cobre: Figura 2. Posicionamento adequado do dispositivo intrauterino de cobre.
Figura 2. Posicionamento adequado do dispositivo intrauterino de cobre. Fonte: https://www.abcdobebe.com/gravidez/dicionario-da-gravida/diu-dispositivo-intra-uterino/ 

Principais complicações 

A inserção do DIU de cobre é um procedimento rápido e seguro, quando realizado por profissional capacitado. Entre as principais complicações, podemos citar as listadas abaixo. 

Reação Vagal 

Consequente à dor visceral e tração dos órgãos pélvicos. A paciente pode apresentar hipotensão, palidez e sudorese. A elevação dos membros e vigilância clínica costuma resolver a maioria dos casos. 

Perfuração uterina

A suspeita de perfuração uterina ocorre quando a paciente apresenta dor intensa ou histerometria maior do que a prevista. Se ocorrer antes da inserção do dispositivo, ela deve ser suspensa imediatamente e a paciente deve permanecer em vigilância clínica. 

Raramente é necessária intervenção cirúrgica. Por outro lado, caso a suspeita de perfuração ocorra posteriormente, a paciente pode necessitar de exames complementares ou até mesmo avaliação cirúrgica para diagnóstico ou tratamento. 

Infecção

Em geral, o risco é baixo, sendo maior no primeiro mês após a inserção. Seria consequência da ascensão de microorganismos à cavidade endometrial e pélvica. 

Expulsão

É mais comum no primeiro ano de uso. Cursa com cólica e sangramento, sendo geralmente percebida pela paciente.

Seguimento após a inserção do DIU de cobre

O controle após inserção do DIU deve ser realizado em 30 a 40 dias, com avaliação do comprimento do fio e comparação em relação à data da inserção. Pode-se solicitar ultrassom transvaginal também para confirmar o posicionamento, mas ele não é obrigatório. 

Curtiu saber mais sobre a técnica de inserção do DIU de cobre?

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Referências 

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Manual técnico para profissionais de saúde: DIU com Cobre TCU 380ª/Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Ministério da Saúde, 2018. 

Contracepção reversível de longa ação. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia(FEBRASGO), 2016

Medical eligibility criteria for contraceptive use. A WHO family planning cornerstone / 5. edição, 2015.

Tratado de ginecologia Febrasgo / editores Cesar Eduardo Fernandes, Marcos Felipe Silva de Sá; coordenação Agnaldo Lopes da Silva Filho …[et al.]. – 1. ed. – Rio de Janeiro : Elsevier, 2019.

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AnaUbinha

Ana Ubinha

Nascida em Morungaba, interior do estado de São Paulo, em 1994. Formada em Medicina pela Universidade São Francisco em 2018. Atualmente é residente (R3) de Ginecologia e Obstetrícia na Escola Paulista de Medicina - Unifesp. "A persistência é o caminho do êxito".