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Acidose tubular renal: tudo que você precisa saber

Olá, pessoal! Hoje discutiremos os aspectos essenciais de acidose tubular renal (ATR) ou, como a literatura inglesa coloca, o core curriculum sobre essa doença. 

Quando ouvimos falar de doenças túbulo-intersticiais ou distúrbios ácido-base, logo sentimos um arrepio e vem uma voz na sua cabeça dizendo: “você nunca entendeu fisiologia renal, não vai ser hoje que você vai entender”. 

Vozes da cabeça de Homer Simpson - texto sobre acidose tubular renal
Figura 1 – Homer Simpson diante de duas vozes dissonantes em sua cabeça. Fonte: https://sites.tufts.edu/fletcheradmissions/2015/11/your-deadline-angel/

Não escute essa voz. Eu garanto que hoje você vai absorver os pontos cruciais – para a prática clínica e as provas – sobre acidose tubular renal.

Outra voz, semelhante àquela, pode dizer: “pra que eu preciso saber disso? Isso é problema do nefrologista!” À qual eu respondo: sim, é uma condição rara, mas estudá-la ajudará a compreender melhor como funcionam:

  • os diuréticos;
  • os distúrbios hidro-eletrolíticos;
  • as doenças da adrenal;
  • a uropatia obstrutiva;
  • o diabetes;
  • as doenças autoimunes;
  • etc. 

Em resumo, estudar acidose tubular renal ajuda a criar pontes na sua cabeça, o que vai aumentar sua rede de conhecimento médico. 

Assim como é mais fácil se locomover em uma cidade com uma rede de modais bem estruturada (metrô, ônibus, trem, barco, bonde etc), é mais fácil fazer diagnósticos e responder questões de prova se suas linhas de conhecimentos médicos estão interligadas. A acidose tubular renal certamente proporciona várias integrações na rede do conhecimento médico. 

Tanto é assim que agora mesmo, logo de saída, já será mostrado o que você precisa saber, em uma imagem que sintetiza o algoritmo diagnóstico dos diferentes tipos de acidose tubular renal.

Segunda imagem ilustrativa atrelada ao tema da acidose tubular renal
Figura 2 – Explicações no corpo do texto. UNH4+: amônio urinário; UpH: pH urinário. Notem que o corte de pH urinário varia de acordo as referências entre 5,3 de 5,5. Fonte: http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2016.03.422

Vamos lá, do começo.

Acidose hiperclorêmica 

A porta de entrada para pensarmos em ATR é o paciente apresentar uma acidose metabólica. Ou seja, uma redução no valor sérico do bicarbonato. 

Quando pensamos em distúrbios ácido-base do sangue, olhamos para três valores:

  • pH: ele é o placar, diz se o paciente está em acidemia (pH < 7,35), em alcalemia (pH > 7,45) ou normal; 
  • HCO3: é a concentração de nossa base, produzida pelos rins;
  • PaCO2: é a pressão parcial de CO2, produzido pelos pulmões.

A acidose metabólica simples é definida por HCO3 < 22 mEq/L. Note bem: pode haver acidose sem acidemia. A acidose é a redução da base no sangue, a acidemia é o placar, o resultado geral, indica sangue com pH < 7,35.

Quando nos deparamos com uma acidose metabólica, nosso próximo passo é calcular o ânion gap

Ânion gap

Representação do ânion gap - texto sobre acidose tubular renal
Figura 3 – Representação do ânion gap. Fonte: https://br.pinterest.com/pin/133067363959525546/

É fácil entender o ânion gap. O sangue precisa ter eletroneutralidade, isto é, a quantidade de cargas positivas é igual à quantidade cargas negativas. Como as cargas positivas e negativas derivam de íons, chamamos as primeiras de cátions (C) e as últimas de ânions (A). Portanto:

C – A = 0

C = A

Ou seja, o número de cargas positivas é igual ao número de cargas negativas.

Todavia, não conseguimos medir, rotineiramente, todos os cátions e ânions do sangue. Pelo contrário, nós mensuramos poucos deles. No Brasil, nosso costume ao se calcular o ânion gap é medir apenas o sódio, o cloreto e o bicarbonato. Em outros países, costuma-se colocar na equação a concentração de potássio também.

Assim, surgem os cátions não mensurados e os ânions não mensurados. No caso, os cátions não mensurados são pouco relevantes, então podem ser desprezados. Por outro lado, os ânions não mensurados são muito importantes, sendo conhecidos, justamente, como ânion gap (AG). Assim, temos que:

C = Na+ 

A = Cl + HCO3 + AG

Substituindo as duas equações acima na primeira equação, temos que:

C – A = 0

(Na+) – (Cl + HCO3 + AG) = 0

Dessa forma:

Na+ – Cl – HCO3 – AG = 0

“Jogando” os AG para a direita, vem que:

Na+ – Cl – HCO3 = AG

Pronto, acabamos de deduzir a fórmula do ânion gap: sódio menos a soma do cloreto com o bicarbonato.

Não se esqueça de que um dos elementos dos ânions não mensurados do ânion gap é a albumina, então precisamos corrigir o valor do ânion gap encontrado pelo valor da albumina. Mas este não é o foco da conversa de hoje. 

Lembre-se de que o valor normal do ânion gap é de 10 ± 2 mEq/L. Assim, um ânion gap aumentado tem valor > 12 mEq/L.

Acidose de ânion gap aumentado

O cálculo do ânion gap é crucial, pois ele divide as etiologias das acidoses metabólicas em dois grandes grupos: as acidoses de ânion gap normal e as de ânion gap aumentado

As acidoses metabólicas de ânion gap aumentado não são o foco da conversa de hoje, mas contemplam causas muito relevantes na prática clínica.

Figura 4 – mnemônico das causas de acidose metabólica de ânion gap aumentado. Fonte: https://twitter.com/drjareddyer/status/1252956338377953280

Veja: as acidoses metabólicas de ânion gap aumentado decorrem do aumento dos ânions não mensurados (o ânion gap). Então, há uma lista considerável de causas para a elevação desses ânions.

No mnemônico GOLD MARK, temos: 

  • Glycols: etilenoglicol;
  • Oxoproline: derivado do uso crônico de paracetamol;
  • L-lactate: lactato elevado por hipoperfusão tecidual (choque séptico e outras causas de choque);
  • D-lactate: lactato produzido no contexto de síndrome do intestino curto;
  • Methanol: intoxicação por metanol;
  • Aspirin: intoxicação por salicilato (AAS);
  • Renal failure: doença renal crônica, rabdomiólise;
  • Ketoacidosis: cetoacidose, tipicamente por DM descompensado.

Acidose hiperclorêmica ou acidose de ânion gap normal

Se na acidose de ânion gap aumentado o que aumenta são os ânions não mensurados, na acidose de ânion gap normal o que se eleva é o cloro. Por isso, é chamada de acidose hiperclorêmica

Imagem ilustrativa - representação de paciente sem acidose metabólica
Figura 5 – Representação de paciente sem acidose metabólica (à esquerda), paciente com acidose metabólica de ânion gap aumentado (HAGM – high anion gap metabolic acidosis) e de paciente com acidose metabólica de ânion gap normal (NAGMA – normal anion gap metabolic acidosis). Fonte: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Anion_Gap.svg

Assim, acidose metabólica de ânion gap normal é igual a acidose metabólica hiperclorêmica. Lembre-se de que o HCO3por definição está baixo na acidose metabólica; sendo assim, para se manter a eletroneutralidade do sangue, ou se elevam os ânions não mensurados, ou se eleva o cloreto. 

Mas deve haver algum motivo para falarmos tanto de ânion gap sérico quando o tema do post é acidose tubular renal (ATR). Claro que tem. O motivo é justamente que a ATR é uma das causas de acidose metabólica de ânion gap normal.

Os mnemônicos não são tão usados para a acidose metabólica de ânion gap normal, mas eis aqui um, só para te ajudar nos momentos de estresse: DURHAM.

  • Diarrhea: perdas pelo trato gastrointestinal;
  • Ureteral diversion: ureteres ligados ao intestino, liberando urina pelo intestino;
  • Renal tubular acidosis: acidose tubular renal;
  • Hyperalimentation: lembrar do paciente com nutrição parenteral total, mas também do paciente que está sendo “alimentado” em excesso com soro fisiológico, recebendo muito cloreto;
  • Addison’s disease e acetazolamida: insuficiência adrenal e inibidores da anidrase carbônica;
  • Miscellaneous: anfotericina B.

Uma das principais causas de acidose metabólica de ânion gap normal são as perdas de bicarbonato pelo trato gastrointestinal, já que as fezes carregam muito bicarbonato. 

Imagem ilustrativa atrelada ao tema do título: confira
Figura 6 – representação de ureterossigmoidostomia. Fonte: https://www.saintlukeskc.org/health-library/ureterosigmoidostomy#

Outra causa com importância histórica é a ureterossigmoidostomia, cirurgia para pacientes com necessidade de ressecção de bexiga, em que os ureteres passam a drenar para o sigmóide. Tal técnica cirúrgica tem caído em desuso, pelas complicações, como acidose metabólica e incontinência fecal, e pelo avanço de técnicas de reconstrução do trato urinário baixo. 

Além da acidose tubular renal, da qual falaremos com mais detalhes em breve, convém lembrar da acidose de expansão volêmica por solução salina. O soro fisiológico (salina) é composto de NaCl 0,9%, fornecendo alta carga de cloro e podendo levar a acidose hiperclorêmica. 

Ânion gap urinário e amônio urinário

Muito bem, passamos o primeiro item do nosso algoritmo diagnóstico de acidose tubular renal: a acidose hiperclorêmica.

Agora, precisamos olhar para o ânion gap urinário, o que significa olhar indiretamente para o amônio urinário. 

O primeiro passo é lembrar da eletroneutralidade, dessa vez da urina. Assim: 

C – A = 0

Mas os cátions e ânions mensurados para se calcular o ânion gap urinário são um pouco diferentes. Medimos o sódio, o potássio e o cloreto urinários. E, mais uma vez, temos os cátions não mensurados (CN) e ânions não mensurados (AN). 

Dentre os cátions não mensurados, o mais importante é o amônio (NH4+). A amônia (NH3) atua como um tampão, ou seja, uma base que se liga ao H+ (ácido), diminuindo a acidez da urina:

NH3 + H+ ⇌ NH4+

Mas vamos devagar. Os cátions urinários são compostos pelo sódio, pelo potássio e pelos cátions não mensurados:

C = Na+ + K+ + CN

Enquanto que os ânions urinários são compostos pelo cloreto e pelos ânions não mensurados:

A = Cl + AN

Se C – A = 0 , então:

C = A (número de cátions é igual ao número de ânions)

Substituindo C por Na+ + K+ + CN e A por Cl + AN, vem que:

C = A

Na+ + K+ + CN = Cl + AN

“Jogando” o cloreto para esquerda, temos que:

Na+ + K+ – Cl+ CN = AN

“Jogando” os cátions não mensurados (CN) para a direita, vem que:

Na+ + K+ – Cl= AN – CN

Aí está a definição de ânion gap urinário: sódio mais potássio menos cloreto OU a diferença entre ânions não mensurados e cátions não mensurados. 

Ânion Gap Urinário = Na+ + K+ – Cl= AN – CN

Perceba que o mais importante cátion não mensurado é o amônio, de modo que podemos escrever a fórmula do ânion gap urinário de modo simplificado assim:

Ânion Gap Urinário = AN – (NH4+)

Não conseguimos medir o amônio (NH4+) diretamente, mas pelo ânion gap podemos estimá-lo.

O nosso corte aqui será zero. 

Se o ânion gap urinário for positivo (Na+ + K+ > Cl), o amônio urinário (NH4+)  será baixo, o que indica uma falha no sistema tampão dos rins, sugerindo acidose tubular renal.

Se, por outro lado, o ânion gap urinário for negativo (Na+ + K+ < Cl), o amônio urinário (NH4+)  será alto, o que indica que os mecanismos renais de excreção de ácido estão funcionando, sugerindo que a causa da acidose metabólica não é renal. Nesse caso, na maioria das vezes, a acidose metabólica decorrerá de diarreia. 

Como se lembrar disso? Pense no ânion gap urinário, que é o que temos mais acesso, nas provas e na vida real. Se o ânion gap urinário estiver alto (positivo), a provável causa da acidose metabólica de ânion gap normal é renal, porque os rins estão acima do intestino

Acidose tubular renal: tipos

Se alguém perguntar qual o paciente em que devemos pensar no diagnóstico de acidose tubular renal, você já sabe responder. Aquele com:

  • uma acidose metabólica de ânion gap normal, 
  • com ânion gap urinário positivo.

Meus parabéns, isso não é pouca coisa. Agora, aprendamos a diferenciar os tipos de ATR. 

Em teoria, existem quatro tipos de ATR, mas pouca importância é dada a ATR de tipo III ou mista (proximal e distal). 

Para diferenciar os três tipos de acidose tubular renal, basta perguntarmos qual é o potássio sérico e qual é o pH urinário. Mas antes de discernir uma da outra, primeiro precisamos conhecer a identidade de cada uma. E antes disso ainda, precisamos falar um pouco sobre fisiologia renal.

Acidose tubular renal: alguns aspectos da fisiologia renal

É chegada a hora, adentremos as terras da fisiologia renal. Será uma conversa simples e direta, sobre o transporte de ácidos e bases no túbulo proximal e no ducto coletor. 

Representação esquemática do nefrón: confira
Figura 7 – representação esquemática do néfron. Fonte: https://www.shutterstock.com/pt/image-vector/employee-month-golden-rectangular-award-frame-1674982831

Antes de falarmos da fisiologia propriamente dita, lembremo-nos do significado de quatro termos frequentemente empregados neste contexto:

  • Filtração glomerular ou ultrafiltração: processo em que fluido é recolhido na cápsula de Bowman como resultado da ação da pressão hidrostática sobre a membrana semipermeável dos capilares glomerulares; o ultrafiltrado é o líquido que está no lúmen do túbulo proximal;
  • Reabsorção tubular: processo em que a célula tubular remove uma substância que estava no lúmen tubular para a célula tubular e daí para os capilares peritubulares;
  • Secreção tubular: processo em que a célula tubular transporta uma substância que estava nos capilares peritubulares para o lúmen tubular;
  • Excreção: o líquido formado no final do ducto coletor, pelo resultado da filtração glomerular, menos a reabsorção tubular, mais a secreção tubular.
Imagem ilustrativa atrelada ao tema da acidose tubular renal
Figura 8 – representação dos processo que levam à excreção da urina. Fonte: BORON, Walter F.; BOULPAEP, Emile L (editores) et al. Medical physiology. 3 ed. China: Elsevier, 2017. pp. 955-1038.

Também é conveniente lembrarmos que a membrana apical é a membrana da célula tubular em contato com lúmen tubular, enquanto que a membrana basolateral é aquela em contato com os capilares. 

O último ponto que convém rememorarmos aqui antes de alcançarmos a conversa propriamente dita sobre fisiologia é a equação de síntese e dissociação do ácido carbônico, que é catalizada por diferentes tipos de anidrase carbônica:

H2O + CO2 ⇌ H2CO3 ⇌ H+ + HCO3

Lembremos que uma outra forma de se nomear um cátion H+ é de próton, já que o átomo de hidrogênio é formado por um próton e um elétron e, se ele doa seu elétron, resta apenas um próton.

Transporte de ácidos e bases pelo néfron

A primeira informação relevante aqui é que nosso corpo, com resultado da respiração celular, produz 15.000 mEq de ácido por dia, sendo boa parte deste ácido tamponado pelo bicarbonato sérico. Uma das funções dos rins é excretar o ácido tamponado, a outra é renovar os estoques de bicarbonato sérico. 

A próxima informação essencial é que o bicarbonato é livremente filtrado na cápsula de Bowman, ou seja, todo bicarbonato que passa pelo capilar glomerular vai para o túbulo proximal, no ultrafiltrado. Todavia, 99,9% do bicarbonato filtrado é reabsorvido ao longo do néfron. Desta forma, um rim normal filtra todo o bicarbonato que chega em seus glomérulos, mas excreta praticamente nada de bicarbonato na urina.

É importante compreender, nesse cenário, como se dá a reabsorção de bicarbonato ao longo do néfron. Como era de se esperar, boa parte dessa reabsorção ocorre no túbulo proximal, o trabalhador braçal do néfron. O túbulo proximal certamente ganha todos os meses o prêmio de funcionário, reabsorvendo grande parte do que é filtrado no glomérulo.  

90% do bicarbonato filtrado pelo glomérulo é reabsorvido no túbulo proximal. Os 9.9% restantes são reabsorvidos no ramo espesso da alça de Henle, no túbulo distal e no ducto coletor. 

Túbulo proximal

Imagem ilustrativa atrelada ao tema da acidose tubular renal
Figura 9 – representação da reabsorção de bicarbonato no túbulo proximal. CA IV: anidrase carbônica IV. CA II: anidrase carbônica II. NHE-3: sódio-hidrogênio exchanger 3. Fonte: https://iap-kpj.org/clinical-approach-to-renal-tubular-acidosis-in-children/

A figura parece poluída, mas não é tanta informação assim. O crucial aqui está na membrana apical, isto é, na interface entre a célula tubular e o lúmen tubular:

  • Há nesta membrana um canal que secreta 1 H+ para 1 Na+ reabsorvido (NHE3);
  • Na face luminal da membrana apical do túbulo proximal, ocorre a síntese de ácido carbônico a partir de um próton, secretado pelo NHE3, e de um bicarbonato, filtrado pelo glomérulo (H+ + HCO3 H2CO3);
  • Ligado à membrana apical, na sua face luminal, encontramos a enzima anidrase carbônica IV, que estimula a decomposição do ácido carbônico em dióxido de carbono e água (H2CO3 ⇌ H2O + CO2); 
  • O dióxido de carbono (CO2) se difunde pela membrana apical até o meio intracelular;
  • No meio intracelular, catalisado por outro tipo de anidrase carbônica, a tipo II, ocorre a síntese de ácido carbônico, que por sua vez será decomposto em água e um próton e um bicarbonato (H2O + CO2 ⇌ H2CO3 ⇌ H+ + HCO3);
  • O próton será secretado para o lúmen pelo NHE3, enquanto que o bicarbonato será reabsorvido nos capilares peritubulares. 

Perceba que a reabsorção do bicarbonato não se dá por via direta. O bicarbonato no lúmen não atravessa a membrana apical, nem por um canal, nem por difusão. Daí a importância da anidrase carbônica IV e II: a primeira contribui para a síntese de CO2 a partir de HCO3 no lúmen, a segunda contribui para a síntese de HCO3  a partir de CO2 no meio intracelular. 

Outra função relevante do túbulo proximal é a síntese de amônia e de bicarbonato a partir da glutamina. 

Síntese de amônio e bicarbonato a partir do metabolismo da glutamina
Figura 10 – representação da síntese de amônio e de bicarbonato a partir do metabolismo da glutamina (BORON, Walter F.; BOULPAEP, Emile L (editores) et al. Medical physiology. 3 ed. China: Elsevier, 2017. pp. 955-1038.)

A metabolização da glutamina produz o cátion amônio (NH4+) e o ânion hidróxido (OH). O amônio será convertido em amônia (NH3), que se difunde para o lúmen. A amônia no lúmen atua como uma base, tamponando o H+ e formando NH4+, alcalinizando o pH urinário. Já o hidróxido será metabolizado em bicarbonato novo que será secretado na circulação sistêmica. Perceba que a síntese de bicarbonato depende do metabolismo da glutamina.

Ducto distal

Há três populações de células no ducto distal:

  • Células principais: reabsorvem Na+ e água e secretam K+;
  • Células intercaladas α: secretam H+;
  • Células intercaladas ß: secretam HCO3.
Figura 11 – representação da célula intercalada α. Fonte: BORON, Walter F.; BOULPAEP, Emile L (editores) et al. Medical physiology. 3 ed. China: Elsevier, 2017. pp. 955-1038.

A célula intercalada α secreta prótons por meio de uma bomba H+-ATPase (em azul) e de uma uma bomba que secreta um H+ para cada K+ reabsorvido (em marrom), movida por ATP também. Este é um dos mecanismos que explica a correlação entre acidose e hipercalemia: na vigência de acidose, mais prótons serão secretados e mais íons potássio reabsorvidos.

A anidrase carbônica II é responsável pela síntese de bicarbonato intracelular, assim como na célula do túbulo proximal. O canal AE1 transporta um bicarbonato para a circulação e transporta um cloreto para o meio intracelular. Dessa forma, a célula intercalada α também é responsável pela reabsorção de bicarbonato. 

Representação da célula principal
Figura 12 – representação da célula principal, à esquerda (sódio e água) é o lúmen e à direita o interstício/capilares. ENaC: epithelial sodium channel. AQP2: aquaporin 2. MR: receptor de mineralocorticoide (aldosterona). O canal de potássio é o renal outer medullary K+ channel, o ROMK. Fonte: SOLEIMANI, M; RASTEGAR, A. Pathophysiology of Renal Tubular Acidosis: Core Curriculum 2016. Am J Kidney Dis. 2016;68(3):488-498.

A célula principal do ducto coletor está associada ao manejo hidroeletrolítico, sendo influenciada pela aldosterona, hormônio final do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Este sistema tem papel fulcral no manejo volêmico dos animais que não vivem no ambiente aquático. Isto é, ele contribui para a manutenção de água e sódio no organismo, já que fora do ambiente aquático há escassez de água. 

Esse conceito da biologia evolucionária pode auxiliar a recordar a função da aldosterona: reabsorver sódio e água. A aldosterona se acopla ao receptor mineralocorticoide na membrana basoletaral, o conjunto adentra o citoplasma e estimula a transcrição do famoso canal ENaC (canal de sódio epitelial). Esse canal é responsável por reabsorver sódio no ducto coletor. Por meio do canal da aquaporina 2 e movido pelo gradiente osmótico, a água é reabsorvida.

A aldosterona estimula a secreção de potássio indiretamente. Aumentando a reabsorção de sódio pelo ENaC, a aldosterona favorece a criação de um gradiente eletroquímico que move o potássio para o meio extracelular passivamente. 

Lembre-se de que a espironolactona é um antagonista do receptor mineralocorticoide, agindo portanto na membrana basolateral, enquanto que a amilorida é um antagonista direto do ENaC, agindo na membrana apical. Portanto, para agir adequadamente, a amilorida precisa ser filtrada, chegar ao lúmen tubular e inibir o ENaC. 

Figura 13 – representação do mecanismo de ação da amilorida por via luminal. Fonte: igura 16 – representação do mecanismo de ação da amilorida por via luminal (referência 16, página 2128)

Acidose tubular renal

Bom, agora que percorremos um caminho algo desafiador, passando por ânion gap sérico e urinário, além de um pouco de fisiologia renal, chegamos à cereja do bolo.

Vamos, de modo sucinto, revisar os pontos essenciais de cada um dos três tipos de ATR.

Acidose tubular renal distal clássica ou do tipo I

Na acidose tubular renal distal clássica – clássica porque associada à hipocalemia -, há um defeito na reabsorção de bicarbonato pelas células intercaladas α. Geralmente, o defeito se localiza na bomba  H+-ATPase (membrana apical) ou no canal AE1, localizado na membrana basolateral, responsável pelo transporte de bicarbonato para a circulação enquanto transporta cloreto para o meio intracelular.

É o único tipo de ATR associado à dificuldade de se secretar prótons no lúmen tubular, estando associada com um pH urinário > 5,5. Há também hipocalemia, possivelmente decorrente da elevação da aldosterona por uma perda urinária importante de sódio. 

Há causas hereditárias – potencialmente associadas à surdez neurossensorial – e adquiridas, sendo as mais prevalentes doenças autoimunes como síndrome de Sjögren, lúpus eritematoso sistêmico e artrite reumatoide. Uma outra causa relevante é o paciente transplantado renal. Dentre as medicações associadas, podemos citar: anfotericina B, lítio e bisfosfonatos intravenosos (como ácido zoledrônico)

Clinicamente, os pacientes tendem a apresentar sinais e sintomas de hipocalemia, como fraqueza ou paralisia proximal, polidipsia e poliúria. Além disso, a acidose sistêmica crônica contribui para a reabsorção óssea (estímulo da atividade de osteoclastos) e o aumento da calciúria, o que favorece a formação de cálculos (nefrolitíase) e a ocorrência de nefrocalcinose (deposição de cálcio no parênquima renal). 

Radiografia de paciente com nefrocalcinose medular
Figura 14 – radiografia de paciente com nefrocalcinose medular. Fonte: http://learningradiology.com/archives05/COW%20163-Nephrocalcinosis/nephrocalcinosiscorrect.htm

Convém destacar aqui que um dos fatores de risco para nefrolitíase e nefrocalcinose é a hipocitratúria, já que níveis adequados de citrato na urina protegem para tais condições. Pacientes com ATR distal clássica tipicamente apresentam hipocritratúria, provavelmente secundária a uma absorção exagerada de citrato no túbulo proximal, já que o citrato se transforma em bicarbonato. Ou seja, o túbulo proximal reage à acidose sistêmica reabsorvendo mais citrato e isso predispõe à formação de nefrolitíase. 

O diagnóstico deve ser suspeitado nos casos de acidose metabólica de ânion gap normal, com ânion gap urinário positivo, com pH urinário > 5,5 e hipocalemia.

O tratamento consiste na reposição de bicarbonato e de potássio

Acidose tubular renal proximal ou do tipo II

A ATR proximal ou do tipo II decorre de um defeito na reabsorção de bicarbonato no túbulo proximal. Tal defeito pode se localizar no canal NHE3 (troca sódio por próton na membrana apical), ou na bomba  H+-ATPase (membrana apical), ou em um defeito da anidrase carbônica intracelular (II) ou mesmo no canal de transporte de bicarbonato na membrana basolateral. 

É relevante notar, também, que a ATR proximal pode estar associada à síndrome de Fanconi, em que ocorre comprometimento generalizado da reabsorção de solutos no túbulo proximal, levando a perda urinária de glicose, aminoácidos, fosfato e ácido úrico.

Das causas hereditárias, merecem destaque a já citada síndrome de Fanconi, mas também a doença de Wilson (sobrecarga de cobre sistêmica), que pode levar a uma síndrome de Fanconi. 

As principais causas adquiridas de ATR proximal derivam de deposição de cadeias leves, o que ocorre, por exemplo, na amiloidose e no mieloma múltiplo. Outras causas incluem intoxicação por metais como cádmio e chumbo, além de medicações como ácido valpróico, inibidores da anidrase carbônica (acetazolamida) e tenofovir.

Clinicamente, os pacientes podem se apresentar assintomáticos, com sintomas de hipocalemia ou com fraturas ou dor óssea por osteomalácia – secundária à acidose sistêmica. A ATR proximal não se correlaciona classicamente com nefrolitíase ou nefrocalcinose

O diagnóstico deve ser suspeitado nos casos de acidose metabólica de ânion gap normal, com ânion gap urinário positivo, com pH urinário < 5,5 e hipocalemia. O pH urinário ácido se explica pelo defeito na secreção de amônia no túbulo proximal, para tamponar os prótons no lúmen tubular. Já a hipocalemia pode decorrer do aumento da secreção distal de potássio, diante do aporte maior de bicarbonato. 

O tratamento consiste na reposição oral de bicarbonato e de potássio.

ATR distal hipercalêmica ou ATR do tipo IV

A ATR distal hipercalêmica deriva de um defeito na função das células principais do ducto coletor. O defeito primário parece ser uma redução na reabsorção de sódio pelo ENaC, aumentando a carga da face luminal da membrana apical. Essa carga mais positiva inibe o fluxo de prótons e de potássio para o lúmen tubular, causando hipercalemia e acidose metabólica. 

As causas hereditárias se associam ao hipoaldosteronismo congênito, enquanto que as causas adquiridas são classicamente o hipoaldosteronismo hiporreninêmico, a uropatia obstrutiva, a insuficiência adrenal primária e medicações como:

  • Inibidores da enzima conversora de angiotensina;
  • Bloqueadores do receptor de angiotensina II;
  • Diuréticos poupadores de potássio (espironolactona ou amilorida);
  • Trimetoprima (antibiótico geralmente associado ao sulfametoxazol);
  • Anti-inflamatórios não esteroidais;
  • Inibidores de calcineurina (tacrolimus e ciclosporina);
  • Heparina, por inibir a zona glomerulosa da adrenal.

O hipoaldosteronismo hiporreninêmico se correlaciona à nefropatia diabética e à nefrite intersticial crônica. A uropatia obstrutiva, ou seja, uma síndrome pós-renal, é causa importante na população idosa de ATR hipercalêmica. Quando falamos de insuficiência adrenal primária, devemos nos lembrar da insuficiência adrenal autoimune e das infecções da adrenal (paracoccidioidomicose, tuberculose).

O diagnóstico deve ser suspeitado nos casos de acidose metabólica de ânion gap normal, com ânion gap urinário positivo, com hipercalemia. O pH geralmente é < 5,5, mas pode ser alcalino na uropatia obstrutiva. 

Figura 15 – Tomografia de abdome de paciente com hidronefrose bilateral. Fonte: https://radiopaedia.org/articles/hydronephrosis?lang=us

O tratamento consiste em reduzir os níveis de potássio, em primeiro lugar, pois isso tende a aumentar a produção de bicarbonato pelo túbulo proximal.

Acidose tubular renal: quando suspeitar e como diagnosticar?

Passamos por muito conhecimento hoje, meus amigos. Vamos ao fechamento.

Quando devo suspeitar de ATR:

  • Acidose metabólica de ânion gap normal;
  • Taxa de filtração glomerular preservada ou pouco alterada;
  • Nefrocalcinose ou nefrolitíase (ATR distal clássica);
  • Osteomalácia em crianças ou osteoporose precoce;
  • Síndrome de Sjögren com hipocalemia (ATR distal clássica);
  • Hipocalemia não explicada (ATR I ou II).

A figura 3 resume o algoritmo diagnóstico, portanto, aqui está uma tabela resumo dos diferentes tipos de acidose tubular renal. 

ATR distal (I)ATR proximal (II)ATR distal hipercalêmica (IV)
Acidose metabólicaPresentePresentePresente
Ânion gap séricoNormalNormalNormal
Ânion gap urinárioPositivoPositivoPositivo
Potássio séricoHipocalemiaHipocalemiaHipercalemia
pH urináriopH > 5,5pH < 5,5pH < 5,5
Nefrolitíase ou nefrocalcinoseSimNão Não
Síndrome de FanconiNãoSimNão
Causas adquiridasSd de Sjögre, LES, Anfotericina BMieloma múltiplo, amiloidose, tenofovirInsuficiência adrenal, heparina, hipoaldo hiporreninêmico (DM), trimetoprim

Meus caros, that’s a wrap! Vale a pena ler um post do blog sobre gasometria arterial para enriquecer seus conhecimentos.

Sobre acidose tubular renal, é isso!

Bom pessoal, é isso! Revisamos um pouquinho da Acidose Tubular Renal no artigo de hoje. Espero que tudo tenha ficado claro para que todas as dúvidas acabem e você fique craque no assunto!

Caso vocês ainda não dominem o plantão de pronto-socorro 100%, fica aqui uma sugestão: temos um material que pode te ajudar com isso, que é o nosso Guia de Prescrições. Com ele, você vai estar muito mais preparado para atuar em qualquer sala de emergência do Brasil.

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Referências

  1. https://sites.tufts.edu/fletcheradmissions/2015/11/your-deadline-angel/, acesso em 27 de dezembro de 2021.
  2. https://www.bbc.co.uk/london/travel/downloads/tube_map.html, acesso em 27 de dezembro de 2021.
  3. SOLEIMANI, M; RASTEGAR, A. Pathophysiology of Renal Tubular Acidosis: Core Curriculum 2016. Am J Kidney Dis. 2016;68(3):488-498. http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2016.03.422
  4. PINTO, PAL; FARIA, CC; MARINO, LO; NETO, RAB. Distúrbios acido-básicos. In: VELASCO, IT (editor) et al. Medicina de emergência: abordagem prática. 15. ed. Rev. Barueri [SP]: Editora Manole Ltda, 2021. pp. 1161-1179.
  5. https://br.pinterest.com/pin/133067363959525546/, acesso em 27 de dezembro de 2021.
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  8. TOLLEFSON, MK; ELLIOT, DS; ZINCKE, H; FRANK, I. Long-term outcome of ureterosigmoidostomy: an analysis of patients with >10 years of follow-up.  BJU Int. 2010 Mar;105(6):860-3. doi: 10.1111/j.1464-410X.2009.08811.x. Epub 2009 Aug 13. PMID: 19681892. 
  9. https://www.saintlukeskc.org/health-library/ureterosigmoidostomy#, acesso em 27 de dezembro de 2021.
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  15. https://iap-kpj.org/clinical-approach-to-renal-tubular-acidosis-in-children/, acesso em 28 de dezembro de 2021.
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MateusFranco

Mateus Franco

Sou médico e clínico geral formado pela UNIFESP. Gosto de ler, de conversar sobre política e de trabalhar com educação.