Neurite Vestibular: diagnóstico diferencial e manejo clínico

A Neurite Vestibular (NV) é uma desordem benigna e autolimitada, caracterizada por uma crise de vertigem súbita e prolongada, decorrente da inflamação do nervo vestibular (geralmente de etiologia viral ou pós-viral). É a segunda causa mais comum de vertigem periférica, atrás apenas da VPPB.

Quadro clínico e fisiopatologia da Neurite Vestibular

A NV manifesta-se tipicamente como uma síndrome vestibular aguda:

• Vertigem: Início súbito, intensidade severa e duração de dias (diferente da VPPB, que dura segundos).
• Sintomas neurovegetativos: Náuseas e vômitos intensos são a regra.
• Equilíbrio: Desvio da marcha e instabilidade postural lateralizada para o lado da lesão.
• Audição: Caracteristicamente preservada; a presença de perda auditiva sugere o diagnóstico de Labirintite.

Síndrome vestibular aguda e diagnóstico diferencial da Neurite Vestibular: Protocolo HINTS

O maior desafio no pronto-socorro é diferenciar a NV de um AVC de circulação posterior (Cerebelo/Tronco), pois ambos causam síndrome vestibular aguda. 

O exame físico à beira-leito utiliza o protocolo HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew), que possui maior sensibilidade que a RM precocemente. 

Para aplicar esse protocolo o paciente deve estar com tontura no momento do exame.

• Head impulse test: pede-se que o paciente mantenha o olhar fixo em um ponto no rosto do examinador enquanto a cabeça é girada rapidamente cerca de 15° para cada lado. O normal é conseguir manter a fixação durante todo o movimento. Quando há comprometimento vestibular, especialmente periférico, o paciente perde momentaneamente essa fixação e precisa fazer uma sacada corretiva para voltar ao alvo. No contexto de nistagmo espontâneo, um teste normal aumenta a suspeita de causa central.
  
• Nistagmo: nessa etapa, observam-se direção e comportamento do nistagmo conforme a posição do olhar. Nas causas periféricas, o nistagmo costuma seguir as leis de Alexander: mantém a mesma direção, intensifica-se ao olhar para o lado da fase rápida e diminui ao olhar para o lado oposto. Na neurite vestibular, ele é tipicamente horizontal. Já nas causas centrais, o nistagmo pode mudar de direção de acordo com o olhar e não precisa ser apenas horizontal.
  
• Test of skew: avalia se há desalinhamento vertical dos olhos, achado que sugere lesão central. O exame deve ser feito com o paciente sentado, pois ao deitar esse sinal pode diminuir ou desaparecer. Uma forma de pesquisá-lo é cobrir e descobrir alternadamente cada olho, observando se ocorre movimento corretivo vertical.

Abordagem terapêutica

O tratamento foca no controle sintomático e na aceleração da compensação central.

Tratamento medicamentoso:

• Supressores vestibulares: Medicações que suprimem o sistema vestibular podem ser utilizadas, como benzodiazepínicos, escopolamina e anti-histamínicos. O medicamento mais frequentemente prescrito para esse propósito é o anti-histamínico meclizina. Caso seja utilizada, a meclizina deve ser administrada por um curto período, pois o uso prolongado pode retardar a compensação fisiopatológica da tontura e está associado a potenciais efeitos adversos dessa classe de fármacos.
  
• Corticoterapia: O uso de Prednisona (esquema de desmame em 10-12 dias) pode acelerar a recuperação da função vestibular se iniciado precocemente. Os resultados em pesquisas são conflitantes quanto ao benefício, podendo ser uma decisão compartilhada com paciente e, se for optado por iniciar, deve ser feito com menos de três dias de início de sintomas.

Reabilitação da Neurite Vestibular

Diferente da VPPB, a NV não é tratada com manobras de reposicionamento (como Epley), mas sim com exercícios de habituação.

• O uso prolongado de supressores vestibulares deve ser evitado, pois retarda a compensação natural do cérebro.
• Exercícios de fixação visual e equilíbrio devem ser iniciados assim que os sintomas agudos permitirem.

Referências Bibliográficas

• Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Atualização para Diagnóstico Diferencial).
• Edlow JA, Carpenter C, Akhter M, et al. Guidelines for reasonable and appropriate care in the emergency department 3 (GRACE-3): Acute dizziness and vertigo in the emergency department. Acad Emerg Med. 2023;30:442-486. doi:10.1111/acem.14728