Tuberculose miliar: da epidemiologia ao tratamento

Fala, galera! Hoje o assunto é importantíssimo: tuberculose miliar. A tuberculose constitui um grande problema de saúde pública mundial, certo? O Brasil continua entre os 30 países de alta carga para tuberculose e para coinfecção tuberculose-HIV, o que configura nosso país como prioritário para o controle da doença, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS). Por isso, o tema é bastante frequente nas provas de residência. Então, hoje vamos falar um pouco da tuberculose miliar, uma importante forma de apresentação contida no grande espectro de manifestações clínicas da tuberculose. Bora?

O que é tuberculose?

A tuberculose é uma doença infectocontagiosa causada por bactérias do complexo Mycobacterium tuberculosis. A transmissão do bacilo de Koch se dá por via respiratória: indivíduos bacilíferos, portadores de tuberculose pulmonar ou laríngea, eliminam partículas de aerossol que contém o bacilo. Este, ao atingir os alvéolos pulmonares, é fagocitado por macrófagos, multiplica-se nos fagossomos e se dissemina por via linfática e hematogênica. A depender da reposta imune celular, mediada pelos linfócitos T, a partir desse momento, ocorre manifestação clínica da doença (tuberculose primária) ou inativação do bacilo (estado de latência), sacou? 

E afinal, o que é tuberculose miliar?

Mas, afinal, o que é tuberculose miliar? A tuberculose disseminada, também chamada de tuberculose miliar, é a forma clínica que resulta da disseminação hematogênica do Mycobacterium tuberculosis. O aspecto radiográfico dessa entidade – pequenos nódulos esbranquiçados – deu origem ao termo “miliar”, em analogia às sementes de milho. 

A tuberculose miliar pode ser manifestação da primoinfecção pelo bacilo de Koch ou reativação de foco de infecção latente. Em resumo, é consequência da falha do sistema imunológico em conter a disseminação do Mycobacterium tuberculosis. Tendo isso em mente, não é difícil imaginar o perfil dos pacientes acometidos por essa forma de tuberculose, não é mesmo? Adultos com imunossupressão importante e, principalmente, crianças imunossuprimidas. 

Quadro clínico da tuberculose miliar

A tuberculose miliar pode acometer qualquer sítio, mas os locais afetados com maior frequência são os pulmões e a medula óssea. Nessa situação, as manifestações clínicas incluem:

• febre;
• perda de peso;
• fraqueza;
• dispneia progressiva.

O comprometimento pulmonar é difuso. O acometimento da medula óssea pode causar:

• anemia;
• trombocitopenia;
• reação leucemóide.

Manifestações gastrointestinais não são raras e incluem:

•  dor abdominal;
• náuseas;
• vômitos;
• hepatomegalia;
• síndrome colestática. 

Como era de se esperar, o espectro de sinais e sintomas da tuberculose miliar é muito variado, a depender dos órgãos e sistemas acometidos. O comprometimento das adrenais, por exemplo, causa insuficiência adrenal, que se manifesta por:

• hipotensão ortostática;
• hipoglicemia, dor abdominal (deficiência de cortisol);
• hiponatremia;
• hipercalemia (deficiência de aldosterona);
• hiperpigmentação cutânea (excesso de ACTH). 

Diagnóstico 

O diagnóstico de tuberculose é clínico, radiológico e microbiológico. 

O quadro clínico clássico compreende:

• sintomas respiratórios por mais de três semanas;
• sudorese noturna;
• febre vespertina;
• perda de peso.

É importante lembrar que, no caso da tuberculose miliar, outros comemorativos podem estar presentes, a depender dos sítios acometidos, sendo essa a grande dificuldade diagnóstica. 

Os principais diferenciais da tuberculose miliar incluem:

• pneumonia;
• paracoccidioidomicose;
• neoplasia pulmonar.

Entretanto, caso haja indício de comprometimento de outros órgãos e sistemas, é necessário ampliarmos nosso espectro de hipóteses diagnósticas. Como exemplo, podemos citar causas de síndrome colestática, possível manifestação da tuberculose miliar: neoplasia de cabeça de pâncreas e até coledocolitíase.

A tuberculose miliar tem padrão micronodular difuso típico na radiografia e na tomografia computadorizada de tórax, o que pode ser de grande auxílio frente à suspeita diagnóstica, em vigência de sintomas respiratórios:

A baciloscopia direta com método de coloração de Ziehl-Nielsen é exame confirmatório para diagnóstico de tuberculose. A sensibilidade da baciloscopia é maior no escarro em relação a outros fluidos e tecidos. Deve-se coletar duas amostras, uma no momento da suspeita diagnóstica e outra na manhã do dia seguinte, momento em que há maior quantidade de bacilos na secreção. A baciloscopia deve ser associada à cultura em todas as situações. A grande vantagem desse método diagnóstico está na possibilidade de utilização do mesmo para seguimento do paciente e controle de cura. Interessante, né? 

A cultura é o padrão-ouro para o diagnóstico de tuberculose. Pode ser realizada em fluidos (escarro, sangue, derrame pleural) e tecidos obtidos através de biópsia. Além de fechar o diagnóstico, permite testar a sensibilidade dos fármacos utilizados no tratamento da doença. 

Recentemente, vem ganhando destaque o teste rápido molecular (GeneXpert), que detecta especificamente o bacilo de Koch através da reação em cadeia da polimerase (PCR). O teste rápido molecular é mais sensível e mais específico que a baciloscopia, entretanto, não pode ser utilizado para seguimento. Além disso, o GeneXpert é capaz de sugerir resistência à Rifampicina, importante nos casos de falha terapêutica. Mesmo com teste rápido positivo, deve-se solicitar cultura para Mycobacterium tuberculosis, para testar a sensibilidade aos fármacos. O GeneXpert não é validado para urina ou sangue. Outra desvantagem do teste rápido molecular é o custo e, por conseguinte, a baixa disponibilidade do mesmo em serviços de saúde fora dos grandes centros. 

Tratamento da tuberculose miliar

O tratamento da tuberculose é constituído por quatro fármacos: Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol. Na maior parte dos casos, o tratamento tem duração de seis meses:

– Fase de ataque: dois primeiros meses. As quatro drogas são utilizadas. É o conhecido esquema “RIPE”.

– Fase de manutenção: quatro meses seguintes. São utilizadas somente dois fármacos, a Rifampicina e a Isoniazida – esquema “RI”.

As exceções quanto à duração do tratamento são a tuberculose osteoarticular (Mal de Pott) e a meningoencefalite tuberculosa. Nessas condições, o tempo de tratamento é de 12 meses (dois meses de ataque com RIPE + dez meses de manutenção com RI).

E os problemas do tratamento? Os principais eventos adversos dos fármacos usados no tratamento da tuberculose são a hepatotoxicidade e a intolerância gastrointestinal. Devemos dosar as aminotransferases antes do início e durante o tratamento.

É de suma importância termos em mente que diagnóstico de tuberculose é igual a pesquisa de infecção por HIV! Infelizmente, em nosso país, as taxas de coinfecção de tuberculose e HIV são bastante elevadas, e não podemos deixar de pesquisar essa associação no momento do diagnóstico, combinado? Lembrem-se de que a tuberculose é a principal causa de óbito por doença infecciosa em indivíduos HIV positivos. 

Prevenção 

Vocês devem estar se perguntando: “mas e a vacina BCG? Ela não protege contra a tuberculose?”. Galera, a vacina BCG (bacilo Calmette-Guérin) é constituída pelo complexo Mycobacterium bovis atenuado e protege a criança de formas graves de tuberculose, ou seja, tuberculose miliar e meningoencefalite! Apesar de não conferir imunidade, a administração da vacina é de extrema importância para a prevenção de doença grave. A BCG deve ser aplicada logo após o nascimento ou, no máximo, antes que a criança complete cinco anos de idade. Entenderam?

Resumindo…

Por fim, nossa mensagem final sobre tuberculose miliar: 

1. A tuberculose miliar é uma forma grave de tuberculose que acomete, principalmente, crianças e imunossuprimidos.
2. É produto da disseminação hematogênica do Mycobacterium tuberculosis e da falha da resposta imune celular em conter a infecção.
3. Pode acometer qualquer sítio, embora os pulmões e a medula óssea sejam mais frequentemente afetados. 
4. O padrão radiológico micronodular difuso é típico da tuberculose miliar e é de grande auxílio no diagnóstico. 
5. O diagnóstico microbiológico pode ser confirmado através de baciloscopia, teste rápido molecular em tecidos validados e cultura, sendo esta o padrão-ouro. 
6. Diagnóstico de tuberculose é igual a pesquisa de HIV, pois as taxas de coinfecção em nosso país são muito elevadas. 
7. O tratamento tem duração de seis meses, sendo os dois primeiros com esquema RIPE e os quatro subsequentes com esquema RI. 
8. A vacina BCG protege contra formas graves de tuberculose: miliar e meningoencefalite. Deve ser aplicada logo após o nascimento. 
9. O Brasil tem alta prevalência de tuberculose. Por isso, é fundamental mantermos esse diagnóstico em mente, principalmente em se tratando de populações-chave: indivíduos privados de liberdade, moradores de áreas livres e indígenas.

É isso!

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*Colaborou: Eduarda Baccarin Ferrari, aluna da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho.