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Ultrassonografia da veia cava inferior: ferramenta útil para o seu dia-a-dia

Já ouviu falar de ultrassonografia point-of-care? Ela é conhecida pela sigla POCUS em muitos serviços médicos e é uma febre! A ultrassonografia point-of-care é um método de avaliação focada utilizando a ultrassonografia à beira-leito para responder uma pergunta clínica específica e que permite tomar uma conduta rápida e assertiva em um paciente crítico.

Esse paciente que, muitas vezes, não tem condições e nem tempo hábil para se deslocar até o serviço de radiologia para realizar um exame diagnóstico mais completo. 

Neste contexto, a ultrassonografia focada da veia cava se destacou como um método muito útil na avaliação rápida e não invasiva da pressão do átrio direito (já que é lá que ela drena, lembra?) e do status volêmico dos pacientes críticos. 

Calma! Vai ficar tudo bem mais claro. Vamos começar revisando a anatomia…

A veia cava

Você deve se lembrar da anatomia básica, que temos: uma veia cava superior que drena o sangue da cabeça, membros superiores e do tórax e uma veia cava inferior que drena o sangue dos membros inferiores e do abdome. Certo? Pois bem, as duas veias cavas drenam diretamente no átrio direito, depois o sangue segue para o ventrículo direito e pulmão para ser novamente oxigenado.

Moleza, né? Veja que, pelo fato da veia cava drenar diretamente no átrio direito, ela reflete muito bem a sua hemodinâmica. É isso que a ultrassonografia vai explorar.

Claro que nem tudo são flores… A veia cava superior infelizmente é praticamente inacessível à ultrassonografia convencional já que fica intratorácica. Mas já a veia cava inferior é facilmente visualizada em sua porção retro-hepática através de uma janela ultrassonográfica abdominal subcostal

Posicionamento do transdutor em janela subcostal para avaliação da veia cava inferior.
Posicionamento do transdutor em janela subcostal para avaliação da veia cava inferior. Fonte: Soni, N.J; Arntfield, R; Kory, P; Point-of-care ultrasound. 2a Edição. Elsevier.

Esta veia é identificada como uma imagem tubuliforme anecogênica posterior ao lobo hepático esquerdo e, pela sua proximidade com o coração, apresenta variação do seu diâmetro com a respiração e o ciclo cardíaco (a gente chama essa variação de fasicidade).

É bem fácil de entender: quando a gente inspira, a pressão intratorácica fica negativa, o que puxa o sangue da veia cava pro átrio direito, levando a uma redução do seu diâmetro; já na expiração ocorre o contrário. 

Ultrassonografia da veia cava inferior retro-hepática.
Imagem ultrassonográfica da veia cava inferior retro-hepática. Fonte: Soni, N.J; Arntfield, R; Kory, P; Point-of-care ultrasound. 2a Edição. Elsevier.

Um detalhe aqui é bastante importante. Nos pacientes em ventilação invasiva, a pressão intratorácica na verdade vai aumentar quando for feita a oferta respiratória sob pressão positiva, aumentando o calibre da veia cava inferior na “inspiração”. Beleza? É só raciocinar em cima da fisiologia do ciclo cardíaco e respiratório!

Diagrama mostrando a fasicidade habitual da  veia cava inferior em respiração espontânea (superior) e em ventilação passiva com pressão positiva (inferior).
Diagrama mostrando a fasicidade habitual da  veia cava inferior em respiração espontânea (superior) e em ventilação passiva com pressão positiva (inferior). Fonte: Soni, N.J; Arntfield, R; Kory, P; Point-of-care ultrasound. 2a Edição. Elsevier.

Indicações e aplicações da ultrassonografia

As possibilidades de aplicação são inúmeras e vão só crescendo. Listei algumas abaixo:

  • Predição da pressão venosa central;
  • Avaliação do status volêmico do paciente e para decisões relacionadas à oferta de fluidos em pacientes críticos
  • Avaliação da repercussão hemodinâmica dos derrames pericárdicos;
  • Avaliação da falência de câmaras cardíacas direitas;
  • Confirmação do posicionamento de cateteres e dispositivos vasculares;

Interpretação da ultrassonografia

A interpretação da ultrassonografia da veia cava inferior basicamente leva em conta o diâmetro máximo da veia cava inferior e seu grau de colapsabilidade durante o ciclo respiratório. Estes parâmetros foram correlacionados com as medidas de pressão venosa central e são muito utilizados em UTIs e pronto-socorros.

Medida dos diâmetros máximo e mínimo da veia cava inferior e a fasicidade normal durante o ciclo respiratório.
Medida dos diâmetros máximo e mínimo da veia cava inferior e a fasicidade normal durante o ciclo respiratório. Fonte: Soni, N.J; Arntfield, R; Kory, P; Point-of-care ultrasound. 2a Edição. Elsevier.

Considera-se normal um diâmetro máximo de até 2,1 cm e uma colapsabilidade > 50% do seu diâmetro (estas medidas devem ser feitas preferencialmente cerca de 2 cm inferior à junção da veia cava inferior no átrio direito). 

Diâmetro (cm)Colapsabilidade (%)Pressão venosa central (mmHg)
Normal≤2,1 >50%0-5
Intermediário≤2,1 < 50%5-10
Intermediário>2,1 >50%5-10
Alto>2,1<50%10-20

Mas mais importante que as medidas é a interpretação do que se vê! Um paciente com um derrame pericárdico, por exemplo, que apresenta uma veia cava inferior dilatada (pletórica) e com perda ou redução da fasicidade (colapsibilidade), sugere que haja repercussão hemodinâmica deste derrame com uma dificuldade do retorno venoso o que é manifesto na ultrassonografia justamente como uma veia cava gorducha e que colapsa pouco com a redução da pressão intratorácica. 

A mesma coisa em um paciente dialítico que eu suspeito estar com sobrecarga de volume. Se eu vejo uma veia cava dilatada e pouco fásica, isso me sugere que haja sim sobrecarga de volume. Sacou?

Veja que legal é poder ter esse tipo de informação de forma rápida, fácil e barata na beira do leito do seu paciente. Muito útil, né? E olha que isso aqui é só uma pincelada.

É isso!

É isso, pessoal! Espero que este texto tenha despertado em você o interesse de incluir a ultrassonografia point-of-care na condução dos seus pacientes. Lembre-se que aqui não há intenção diagnóstica como se espera de um exame de ultrassonografia completo feito por um radiologista ou ultrassonografista habilitados. O objetivo da ultrassonografia point-of-care é responder uma pergunta clínica e específica que permite guiar uma conduta imediata.

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Aquele abraço, pessoal!

Até a próxima.

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LuisaLeitão

Luisa Leitão

Mineira, millennial e radiologista fanática. Formou-se em Radiologia pelo HCFMUSP na turma 2017-2020 e realizou fellow em Radiologia Torácica e Abdominal em 2020-2021 no mesmo instituto, além de ter sido preceptora da residência de Radiologia por 1 ano e meio. Apaixonada por pão de queijo, café e ensinar radiologia.