Via aérea difícil (VAD): identificação e manejo

No departamento de emergência, no centro cirúrgico ou na UTI, a via aérea difícil (VAD) é um assunto temido por muitas pessoas. Isso porque os anestesiologistas podem encontrar diversas dificuldades ao entubar um paciente e realizar outros procedimentos.

O que é via aérea difícil?

Antes de tudo, diferencie uma via aérea difícil de uma via aérea falha. A primeira é aquela cujas características anatômicas vão prever alguma dificuldade durante a técnica. Enquanto isso, a segunda consiste na situação em que a técnica escolhida falhou, e o resgate deve ser realizado de outra forma.

O que fazer para não ser pegos de surpresa? Primeiro, avalie a via aérea (VA). Inicie com o bom e velho pacote de anamnese + exame físico, que podem ser complementados com outros testes diagnósticos quando houver indicação.

Sempre que houver tempo hábil, esse processo deve ser realizado para todos os pacientes que vão se submeter à anestesia ou que têm necessidade de manuseio da via aérea difícil.

É válido relembrar um pouco o procedimento de Intubação Orotraqueal (IOT). Basta ler este artigo que fizemos sobre o assunto para refrescar a memória. Durante a conversa com o paciente na avaliação pré-anestésica, atente-se a alguns aspectos preditores de VAD, tais como:

• história prévia de via aérea difícil;
• algumas condições médicas, como acromegalia, anomalias congênitas, apneia obstrutiva do sono (AOS), artrite reumatoide, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), hipotireoidismo, diabetes, gravidez, obesidade, risco aumentado para aspiração ou sangramento, queimaduras, espondilite anquilosante, tumores de cabeça e pescoço, entre outras.

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A Manobra de Sellick

Pensando em dificuldades e risco de aspiração, durante a indução da anestesia, é possível aplicar a Manobra de Sellick e variações. Ela consiste na colocação do polegar e do dedo médio em cada lado da cartilagem cricoide, e do dedo indicador logo acima.

Após essa etapa na intubação por via aérea difícil, aplica-se uma pressão sobre a estrutura contra a coluna vertebral, com objetivo de ocluir o esôfago e impedir a passagem do conteúdo gástrico para a orofaringe.

A apneia obstrutiva do sono e a via aérea difícil

Como falado anteriormente, a apneia obstrutiva do sono (AOS) é um preditor importante de VAD. Uma dica para a triagem daqueles pacientes não diagnosticados é o questionário importantíssimo STOP-Bang, que consiste nas seguintes perguntas:

• S – snoring (ronco): você ronca alto?
• T -tiredness (fadiga diurna): você se sente cansado, exausto ou sonolento durante o dia com frequência?
• O – observed (apneia observada): alguém já viu ou te falou que você para de respirar, engasga ou fica ofegante enquanto dorme? 
• P – pressure (hipertensão arterial): você tem ou está sendo tratado para pressão alta? 
• B – body mass index (IMC): maior que 35. 
• a – age (idade): acima de 50 anos. 
• n – neck (circunferência do pescoço): para homens: 43 cm ou mais. Para mulheres: 41 cm ou mais. 
• g – gender (gênero): sexo = masculino.

Cada tópico acima equivale a um ponto e divide o paciente em baixo risco (0-2), risco intermediário (3-4) e alto risco (5-8).

O exame físico direcionado

Em relação ao exame físico direcionado, mesmo sabendo que a maioria dos pacientes com VAD terá o exame físico normal, basta um olhar clínico e o auxílio do mnemônico LEMON:

• L – look externally (olhar externamente): buscando informações que digam se a VA parece difícil;
• E – evaluate (avalie) 3-3-2: o primeiro “3” avalia a abertura da boca, inserindo-se 3 dedos do avaliador entre os incisivos superiores e inferiores do paciente; o segundo “3” avalia o comprimento do espaço mandibular, acomodando-se 3 dos próprios dedos entre a ponta do mento e a junção queixo-pescoço (osso hioide); o “2” avalia a posição da glote em relação à base da língua; o espaço entre a junção queixo-pescoço (osso hioide) e a incisura tireóidea deve acomodar dois dedos do paciente;
• M – Mallampati score (classe de Mallampati): descrito em nosso texto anterior;
• O – obstruction/obesity (obstrução/obesidade): bastante relacionadas entre si. Existem quatro sinais indicativos de obstrução de VAS: estridor, voz abafada, dificuldade para engolir secreções e sensação de dispneia;
• N – neck mobility (mobilidade do pescoço): fator-chave para alcançar uma boa visualização durante a laringoscopia.

Aspectos preditores de inadequação ou impossibilidade de ventilação sob máscara facial

As principais características encontradas são: idade maior que 55-57 anos, IMC maior que 26-30kg/m², presença de barba, ausência de dentes, história de roncos, mallampati III ou IV, sexo masculino e protrusão mandibular limitada.

Aspectos preditores de laringoscopia direta e/ou intubação difícil ou impossível

Nesse caso, são apresentadas as seguintes características: história prévia de intubação difícil, mallampati III ou IV, gravidez, AOS, circunferência pequena ou grande do pescoço, bócio, tumores, cirurgias ou radioterapia na área da cabeça e do pescoço, macroglossia, abertura limitada da boca, entre outros.
Esteja sempre preparado para o esperado e para o inesperado nessa situação, sendo o uso de algoritmos e fluxogramas de grande auxílio na abordagem da VAD.

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Agora que você conhece mais sobre a via aérea difícil, vale conferir outros conteúdos sobre métodos contraceptivos aqui, no nosso blog, para mandar bem no plantão. Se quiser colocar tudo em prática, o PSMedway é ideal! Com nosso curso de Medicina de Emergência, você domina seus atendimentos!