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Via aérea difícil (VAD): identificação e manejo

Fala, galera! Beleza? Hoje vamos falar sobre um assunto temido por muitas pessoas, seja no departamento de emergência ou no centro cirúrgico ou na UTI: a via aérea difícil (VAD). 

Preparado? Então, vamos lá!

O que é via aérea difícil (VAD)?

Antes de tudo, devemos diferenciar uma via aérea difícil de uma via aérea falha. A primeira é aquela cujas características anatômicas vão prever alguma dificuldade durante a técnica. 

Enquanto isso, a segunda consiste na situação em que a técnica escolhida falhou, e o resgate deve ser realizado de alguma outra forma.

“E o que fazer para não sermos pegos de surpresa?” Primeiramente, avaliar a via aérea (VA). Vamos iniciar com o bom e velho pacote de anamnese + exame físico, que poderão ser complementados com outros testes diagnósticos quando houver indicação. 

Dessa forma, sempre que houver tempo hábil, esse processo deve ser realizado para todos os pacientes que vão se submeter à anestesia ou que têm necessidade de manuseio de suas VAs. 

Mas antes de aprofundarmos o assunto, é válido relembrar um pouco sobre o procedimento de Intubação Orotraqueal (IOT). Basta ler este artigo que fizemos sobre o assunto para refrescar a memória. 

Durante a conversa com o paciente em sua avaliação pré-anestésica, devemos nos atentar a alguns aspectos como preditores de VAD, tais como:

  1. História prévia de via aérea difícil; e
  2. Algumas condições médicas, como acromegalia, anomalias congênitas, apneia obstrutiva do sono (AOS), artrite reumatoide, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), hipotireoidismo, diabetes, gravidez, obesidade, risco aumentado para aspiração ou sangramento, queimaduras, espondilite anquilosante e tumores de cabeça e pescoço, entre outras.

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A Manobra de Sellick

Pensando em dificuldades e risco de aspiração, durante a indução da anestesia podemos aplicar a Manobra de Sellick e suas variações. 

Ela consiste na colocação do polegar e do dedo médio em cada lado da cartilagem cricóide e do dedo indicador logo acima, aplicando-se uma pressão sobre a estrutura contra a coluna vertebral, com objetivo de ocluir o esôfago e impedir a passagem do conteúdo gástrico para a orofaringe. 

Via aérea difícil - manobra de Sellick
Figura 1: Manobra de Sellick. Disponível em: Reichman EF: Emergency Medicine Procedures, Second Edition: www.accessemergencymedicine.com.

A Apneia Obstrutiva do Sono e a Via Aérea Difícil 

Como falado anteriormente, a Apneia Obstrutiva do Sono (AOS) é um preditor importante de VAD. Uma dica para a triagem daqueles pacientes não diagnosticados é o questionário importantíssimo STOP-Bang, que consiste nas seguintes perguntas:

  • S – Snoring (ronco): você ronca alto?
  • T – Tiredness (fadiga diurna): você se sente cansado, exausto ou sonolento durante o dia com frequência?
  • O – Observed (apneia observada): alguém já viu ou te falou que você para de respirar, engasga ou fica ofegante enquanto dorme? 
  • P – Pressure (hipertensão arterial): você tem ou está sendo tratado para pressão alta? 
  • B – Body Mass Index (IMC): maior do que 35. 
  • a – age (idade): acima de 50 anos. 
  • n – neck (circunferência do pescoço): para homens: 43 cm ou mais. Para mulheres: 41 cm ou mais. 
  • g – gender (gênero): Sexo = masculino.

Cada tópico acima equivale a um ponto e divide o paciente em baixo risco (0-2), risco intermediário (3-4) e alto risco (5-8).

O exame físico direcionado

Já em relação ao exame físico direcionado, mesmo sabendo que a maioria dos pacientes com VAD terão o exame físico normal, basta um olhar clínico e o auxílio do mnemônico LEMON:

  • L – Look externally (Olhar externamente): buscando informações que digam se a VA parece difícil.
  • E – Evaluate (Avalie) 3-3-2: o primeiro “3” avalia a abertura da boca, inserindo-se 3 dedos do avaliador entre os incisivos superiores e inferiores do paciente; o segundo “3” avalia o comprimento do espaço mandibular, acomodando-se 3 dos seus próprios dedos entre a ponta do mento e a junção queixo-pescoço (osso hióide); e o “2” avalia a posição da glote em relação à base da língua; o espaço entre a junção queixo-pescoço (osso hióide) e a incisura tireóidea deve acomodar dois dedos do paciente.
  • M – Mallampati score (classe de Mallampati): descrito em nosso texto anterior. 
  • O – Obstruction/Obesity (Obstrução/Obesidade): bastante relacionados entre si. Existem quatro sinais indicativos de obstrução das VAS: estridor, voz abafada, dificuldade para engolir secreções e sensação de dispneia.
  • N – Neck mobility (mobilidade do pescoço): fator-chave para alcançar uma boa visualização durante a laringoscopia;

Basicamente dividiremos as características encontradas de duas formas:

1. Aspectos preditores de inadequação ou impossibilidade de ventilação sob máscara facial: idade maior que 55-57 anos, IMC maior que 26-30kg/m², presença de barba, ausência de dentes, história de roncos, mallampati III ou IV, sexo masculino, protrusão mandibular limitada, entre outros.

2. Aspectos preditores de laringoscopia direta e/ou intubação difícil ou impossível: história prévia de intubação difícil, mallampati III ou IV, gravidez, AOS, circunferência do pescoço pequena ou grande, bócio, tumores ou cirurgias ou radioterapia na área de cabeça e pescoço, macroglossia, abertura limitada da boca, entre outros.

Devemos sempre estar preparados para o esperado e para o inesperado, sendo o uso de algoritmos e fluxogramas de grande auxílio na abordagem a VAD. Para melhor visualização e fixação, atente-se aos dois fluxogramas abaixo:

Figura 2: Algoritmo da Sociedade Americana de Anestesiologia para a VAD reconhecida. (Via Aérea Difícil)
Figura 2: Algoritmo da Sociedade Americana de Anestesiologia para a VAD reconhecida.

Figura 3 - Algoritmo da Sociedade Americana de Anestesiologia para a VAD não prevista.
Figura 3 – Algoritmo da Sociedade Americana de Anestesiologia para a VAD não prevista.

Curtiu saber mais sobre a via aérea difícil?

Agora que você conhece mais sobre a via aérea difícil, vale conferir outros conteúdos sobre métodos contraceptivos aqui, no nosso blog, para mandar bem no plantão. Se quiser colocar tudo em prática, o PSMedway é ideal para você! Com nosso curso de Medicina de Emergência, você domina seus atendimentos!

Texto em parceria com Dr. Victor Henrique Bernardes, R1 Anestesiologia da Universidade Federal Fluminense.

Referências

  1. Ortenzi, A. V. et al. Controle da Via Aérea. 2 edição. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. RJ. 2018.
  2. Moro. E. T, el al. Compressão da cartilagem cricóide: aspectos atuais. Revista brasileira de Anestesiologia. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rba/a/3ckNDcfvHqV8KFYJbN4WLmQ/?lang=pt. 

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MatheusCarvalho Silva

Matheus Carvalho Silva

Matheus Carvalho Silva, nascido em 1993, em Coronel Fabriciano (MG), se formou em Medicina pela Universidade Federal Fluminense (UFF) e hoje é residente em Cirurgia Geral na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM).