Bougie: uma mãozinha quando o assunto é intubação traqueal

Fala, galera! Já falamos aqui sobre o combitube, um dispositivo projetado pra ajudar com a ventilação na sala de emergência, mas hoje o papo é sobre o bougie! “Como assim?”.

O bougie é um tubo introdutor que, inserido na traquéia, ajuda a orientar a introdução da cânula traqueal. Por ser ferramenta simples, de fácil manipulação e de baixo custo, mostra-se extremamente útil nas situações de via aérea difícil inesperada.

Todos nós já passamos ou vamos passar por uma situação assim, e saber usar as ferramentas que facilitam a nossa vida é essencial pra ter sucesso em ocasiões como essas.

Bora lá?

Para que serve o bougie?

O bougie nada mais é que um introdutor para o tubo traqueal, com toda a elegância de um estilete de 50 a 60 cm com a pontinha dobrada em um ângulo de 30°. Ele permite o posicionamento do dispositivo anteriormente à epiglote – e assim, te ajuda a acertar através das cordas vocais que em muitos casos não são visíveis, por melhor que seja a sua laringoscopia. 

Existem os quatro principais tipos de bougie, e é importante conhecer o que você está usando antes de colocar a mão na massa! O primeiro é o introdutor de Eschmann, uma haste revestida com resina e que pode ser facilmente esterilizada e reutilizada. Já o segundo tipo, o bougie descartável, é bem diferente: ele é muito mais sólido. Sacou?

Você também pode usar o bougie com a ponta “orientável”, e este tipo vai te proporcionar a flexão anterior da ponta do dispositivo, facilitando a entrada na laringe para te ajudar a passar a haste pela traqueia. Pra finalizar: o Frova, um bougie de plástico, oco e com a pontinha fenestrada que permite a oxigenação – e é de praxe que junto com o Frova venha um adaptador para o bolsa-válvula-máscara. Ajuda ou não ajuda?

Um exemplo de bougie tipo "Frova"
Um exemplo de bougie tipo “Frova”

Muitos desses tipos também guardam a “memória” de posicionamento, aquela curvinha que a gente faz na preparação do procedimento que acompanha as lâminas mais curvas bem comuns na larisgoscopia por vídeo. Isso acaba ajudando nas próximas intubações!

Quando usar o bougie?

Muita gente diz que o bougie é uma “carta na manga”, mas não é bem assim! Estudos já há algum tempo vêm nos mostrando que o uso da haste flexível aumenta consideravelmente as intubações em primeira tentativa. Isso fica óbvio quando você lembra do último tubo que passou. 

Casos de intubação difícil, em que fatores anatômicos, traumáticos ou patológicos não permitem boa visualização das cordas vocais através de laringoscopia direta têm sempre indicação de uso do bougie.

Às vezes nós não conseguimos manter a visibilidade da via aérea devido à extremidade curva do tubo, e perdemos temporariamente a visão da glote. Com o bougie, que tem um tamanho menor, essa linha de visão é preservada e facilita a introdução da cânula

Resumindo, moçada: esquece aquela indicação clássica para os pacientes Cormack II ou III e lança mão de tudo que pode te ajudar conforme cada situação! O paciente pode não ser um Cormack III, mas as distorções anatômicas de cada via aérea encontram no bougie um adversário à altura. 

Porém, como todo herói tem suas limitações, vale lembrar que em pacientes Cormack IV — onde você não vê nada que lembre uma via aérea — os estudos mostram o bougie pode não ser a sua solução. Nesses casos, é necessário utilizar outras técnicas para o sucesso do procedimento. 

Imagem que ilustra a maneira de utilização do boogie
Imagem que ilustra a maneira de utilização do boogie (Créditos: EMCrit)

Como usar o bougie?

Antes de falar da técnica em si, vale lembrar do cuidado necessário para com as “lesões presumidas de via aérea” (aquele paciente com enfisema cervical, trauma facial importante etc. São dicas que você pode usar pra imaginar uma lesão de traquéia, sacou?). Use seu bougie com cuidado! Ele pode exacerbar a lesão ou atingir estruturas adjacentes levando a um cenário potencialmente catastrófico.

Vamos então ao que interessa: como eu faço? 

Em primeiro lugar, lubrifique o bougie! Não pra facilitar a sua introdução, mas pra prevenir que algumas cânulas mais estreitas dificultem a sua passagem. Mas sem exagero: se você lubrificar demais, o manuseio da haste pode ser dificultado.

Depois da laringoscopia, posicione a ponta curva do bougie na linha média e anteriormente à epiglote. Ela não pode ficar lateralizada, senão vai ser difícil atingir os anéis traqueais, que são importantíssimos pra te dar a certeza que você chegou na via aérea! 

Como saber se o bougie está na traqueia?

Conforme a introdução, dá pra notar os cliquesdo dispositivo deslizando sobre os tais anéis da traqueia (só cuidado pra não forçar a passagem e causar alguma lesão!). Depois de avançar entre 24 e 40cm, preste atenção ao “sinal de stop”, quando o bougie para de progredir indicando que ele chegou em vias aéreas mais distais e finas. 

Entendeu a diferença? Esse é o pulo do gato! Se você introduzir mais que os 40cm e ele estiver no estômago, não dá pra sentir nem os cliques, nem a parada — errou, pare tudo e comece de novo!

Feito isso, retire alguns centímetros da haste para que, quando você introduzir a cânula (técnica semelhante ao Seldinger, tornando o bougie o fio guia do tubo), não haja lesão da via aérea! 

Foto de bougie introduzido em paciente
Foto de bougie introduzido em paciente (Créditos: EMCrit)

Após retirar, peça ao seu colega para colocar o tubo na extremidade livre do bougie e introduza a cânula até a distância apropriada, sempre realizando a laringoscopia durante todo o procedimento (dica de ouro aqui: se você tirar o laringo, a língua pode cair e atrapalhar a passagem do tubo). Por fim, retire o seu introdutor e cheque se a intubação deu certo como a gente sabe — ausculta, “borramento” pela presença de ar e o padrão ouro com a capnografia! Mole ou não? 

Pode ser usado em crianças?

Sim, senhor! 

E se você perguntar para mim: posso usar o bougie como guia se precisar trocar o tubo? Pode, com certeza! Mas e usar a haste pra me guiar em uma eventual cricotireoideostomia? Adivinha: pode!

Esse é o recado de hoje, pessoal! Te convencemos que o bougie pode ser o seu melhor amigo quando falamos de via aérea?

Confia em mim: com um pouco de treinamento e uma haste de plástico, serão as vias aéreas que vão ter medo de você, e não o contrário. O médico que não se prepara para as situações mais adversas coloca ele mesmo e o próprio paciente em um papel de muito risco. Em sala de emergência, peque pelo excesso! Fechou?

Só mais uma coisa!

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Grande abraço, e até a próxima!  

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JoséRoberto

José Roberto

Paulista, nascido em 89. Médico graduado pela Universidade de Santo Amaro (UNISA), formado em Clínica Médica pelo HCFMUSP, Cardiologia pelo InCor-FMUSP e Fellow em Aterosclerose pelo InCor-FMUSP. Trabalha em emergências desde o final de 2015, no Hospital Geral do Grajaú, onde participa da formação de médicos residentes.