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5 questões sobre parto comentadas

E aí moçada, tudo bem? Seguinte: aqui no blog já falamos bastante sobre a eficácia do estudo por questões quando o objetivo é preparação para a residência médica. Para quem quer aprimorar memorização de conteúdos e ganho de expertise sobre as provas das diferentes instituições, essa é a estratégia certa. Pensando nisso, hoje continuamos nossa série e trouxemos 5 questões sobre parto comentadas pra você testar seu conhecimento, e ainda receber aquela mãozinha pra qualquer dúvida que surgir. 

Vem conferir as 5 questões que separamos pra você! 

Questão 1

USP-SP 2020 – O partograma abaixo caracteriza:

Partograma da primeira das 5 questões sobre parto comentadas

A. Fase de latência.

B. Vício pélvico.

C. Distocia funcional.

D. Expulsivo prolongado.

Comentário

Papo reto: o que temos aqui? Estamos diante da fase ativa do trabalho de parto e, veja bem, a dilatação (representada pelo triângulo) parou! Logo, temos uma parada secundária da dilatação. Duas causas possíveis para essa situação: distocia funcional (falta de contrações) e a desproporção cefalopélvica! Olha só o partograma, a paciente apresentava contrações até que, a partir das 04h00min, elas começaram a diminuir! O tratamento, aqui, consiste no uso de ocitocina e/ou a amniotomia para estimular contrações! Logo, já temos nosso gabarito! Ué, mas não houve parada da descida também? Veja bem, só vamos dar esse diagnóstico quando estivermos no período expulsivo (dilatação total), beleza?. Vamos às alternativas:

A.  Incorreta. Já passamos dessa fase, uma vez que foi ultrapassado os 3-4 cm de dilatação e estava dilatando 1 cm/h.

B. Incorreta. Também chamado de distocia óssea, o vício pélvico é uma das causas de desproporção cefalopélvica. Seria a resposta se as contrações estivessem boas!

C. Correta. Como já explicamos acima.

D. Incorreta. Período expulsivo é quando temos dilatação e prolongado quando o tempo é maior que 2 h nas multíparas e 3/4 h nas primíparas!

Visão do aprovado: questão tranquila de partograma. Viu que não tem 10 cm de dilatação e a dilatação parou = parada da dilatação! Aí, grande chance do problema ser contrações fracas!

Nível de dificuldade: moderado

Gabarito: C

Questão 2

Unicamp 2020 – Mulher, 25a, G2P1C0A0, idade gestacional de 41 semanas. Trabalho de parto induzido com ocitocina, queixando-se de muita dor. Toque vaginal: colo com 8 cm de dilatação, cefálico, plano -1 de De Lee, bolsa rota espontânea líquido claro com grumos grossos. Cardiotocografia: A conduta no momento é:

A. Suspender ocitocina, analgesia e monitorização contínua dos batimentos cardiofetais.

B. Hidratação e cesárea de urgência sob raquianestesia.

C. Manter ocitocina e parto fórceps Simpson com bloqueio pudendo bilateral.

D. Aumentar ocitocina, analgesia e monitorização intermitente dos batimentos cardiofetais.

Comentário

Temos nessa questão uma paciente G2P1, termo, em franco trabalho de parto, sem outras alterações no enunciado da questão. O problema aqui é a relação com o cardiotoco. Interpretando com calma a cardiotocografia temos uma paciente com diversas contrações (cerca de 5 contrações em 10 min) em uso de ocitocina em fase ativa do trabalho de parto e, no traçado do batimento fetal, temos algumas desacelerações de aspecto variável, com relação incerta com as contrações, às vezes tardias em relação à contração (DIP II). A conclusão que tiramos que o feto aqui está com sinais de sofrimento e precisamos fazer algo a respeito. Então vamos lá:

A. Correta. Sim, pessoal! Esses casos em fase ativa do trabalho de parto, de paciente sem comorbidades e sem alterações de exame físico abrem espaço para o que chamamos de medidas de ressuscitação uterina. As medidas incluem: iniciar oxigenoterapia materna, diminuição de uterotônicos para reduzir efetivamente a situação de taquissistolia, adoção de DLE materno, analgesia farmacológica… todos visando a melhora da oxigenação fetal, para avaliar se há melhora do padrão de vitalidade e manter a condução do trabalho de parto.

B. Incorreto. Somente hidratação, mas mantendo a ocitocina, não seria o suficiente de medidas de ressuscitação no caso. Além disso, a via alta tem indicação aqui se as medidas não forem efetivas e paciente manter padrão de vitalidade ruim, mesmo após!

C. Incorreta. Não marcamos essa alternativa porque a própria ocitocina pode estar prejudicando a oxigenação fetal com as contrações recorrentes (taquissistolia), que não dá tempo para o relaxamento uterino adequado entre contrações, prejudicando o aporte de O2 para o feto. Além disso, o fórceps ainda não tem indicação, visto que o feto está com apresentação alta (-1 em plano de De Lee) e a dilatação ainda não é total.

D. Incorreta. Não, né? Já falado aqui os malefícios de aumentar ou manter a ocitocina no caso, já excluindo a alternativa logo de cara.

Visão do aprovado: o cardiotoco aqui inicialmente assusta, e muito! Mas precisamos ter muita calma na hora de indicar ou não interrupção de gestação, especialmente em pacientes que têm parto vaginal prévio, em fase ativa do trabalho de parto e sem fatores de risco ou comorbidades que poderiam comprometer a reserva metabólica fetal, indicando um período expulsivo caótico.

Nosso caso é a prova viva disso. O exame é ruim e manter a paciente nas condições que ela se encontra, nesse padrão de vitalidade, é pôr a vida do feto em risco; porém, sempre importante lembrar-mos de medidas não invasivas que podemos fazer para evitar intervencionismos desnecessários nesse período! Muitas vezes, com a suspensão da ocitocina e analgesia, a atividade uterina reduz e há uma perfusão fetal adequada, com melhora substancial do padrão de vitalidade. Se não houver melhora e o exame obstétrico se manter, aí sim pensaríamos em resolver a gestação por via alta; ou então, se houver maior insinuação e dilatação cervical, poderíamos instrumentalizar o parto com o fórceps!

Nível de dificuldade: difícil

Gabarito: A

Questão 3

SUS 2021 – Frente a um diagnóstico de distócia por hiperatividade (parto taquitócico) sem obstrução à passagem do feto, a melhor orientação será a realização da:

A. cesárea, evitando-se assim a ocorrência de rotura uterina.

B. amniotomia precoce, sem analgesia, auxílio manual à ampliação do canal de parto (colo e períneo).

C. amniotomia precoce com agulha de raquianestesia, uterolítico e observação rigorosa da dinâmica uterina.

D. ocitocina em bomba de infusão, bloqueio pudendo, rápida hidratação venosa e ampla episiotomia.

E. amniotomia tardia, analgesia precoce, revisão cuidadosa do canal de parto e observação rigorosa do recém-nascido.

Comentário

Galera, lembra com a gente aqui! Parto taquitócito (ou precipitado) é quando a dilatação, descida e expulsão fetal ocorrem em menos de 4h. Um parto taquitócito traz risco maior de atonia uterina, hemorragia puerperal e de lacerações do canal de parto. Bora lá então:

A. Incorreta. Não faz nenhum sentido, né?! Se não há obstrução à passagem, vamos apenas assistir o trabalho de parto, evitando intervenções excessivas e medidas uterotônicas (farmacológicas ou mecânicas, como ocitocina e  amniotomia precoce)

B. Incorreta. Gente, isso é desumano… Imaginem fazer amniotomia precoce (que estimula contrações) e auxiliar a ampliação do canal de parto, ainda por cima SEM ANALGESIA?!

C. Incorreta. Devemos sim observar a dinâmica uterina, mas não precisamos inibir as contrações (usar uterolíticos) se não houver obstrução à passagem. Não devemos realizar amniotomia, muito menos com agulha de raqui…

D. Incorreta. O parto já está taquitócito com hiperatividade das contrações uterinas, não vamos estimular ainda mais esse útero bombando ele de ocitocina, né. Não há necessidade de hidratação, quem dirá de episiotomia (ainda por cima ampla).

E. Correta. É isso aí, não vamos estimular a contração, vamos promover conforto materno e relaxamento muscular perineal e do canal de parto com analgesia precoce, facilitando a passagem do bebê e tentando evitar lacerações, fazendo revisão rigorosa do canal de parto. Como há muitas contrações, pode haver menor fluxo sanguíneo para o feto — que pode entrar em SFA se não tiver uma boa reserva energética —, então vamos ficar atentos à vitalidade fetal e ao RN.

Visão do aprovado: gente, tem questão que mesmo sem saber, dá pra gente inferir. Se o trabalho de parto é muito rápido, com muitas contrações, não vamos nunca tomar nenhuma medida que estimule ou acelere ainda mais o processo. Se não há obstrução e nem contraindicação, vamos só promover conforto, tentar evitar possíveis complicações e monitorizar de perto – não há necessidade inibir o processo.

Nível de dificuldade: moderado

Gabarito: E

Questão 4

Unifesp 2020

Parturiente de risco habitual, 26 anos de idade, 38 semanas completas de gestação, em trabalho de parto espontâneo e sem bloqueio neuraxial. A frequência cardíaca fetal antes, durante e após as contrações uterinas é de 136 batimentos por minuto. Paciente encontra-se em período expulsivo há 4 (quatro) horas, a apresentação é cefálica em OP e plano +3 de DeLee. O diagnóstico mais provável e a conduta mais adequada são, respectivamente:

A. Período expulsivo prolongado; parto vaginal operatório.

B. Período expulsivo adequado; continuação do período expulsivo.

C. Período expulsivo prolongado; cesárea.

D. Desproporção cefalopélvica absoluta; cesárea.

E. Desproporção cefalopélvica absoluta; parto vaginal operatório.

Comentário

Gente, que questão legal, vamos avaliar e discutir esse caso.

A definição mais aceita de período expulsivo prolongado é a seguinte:

  • Primíparas com analgesia: 3 horas
  • Primíparas sem analgesia: 2 horas
  • Multíparas com analgesia: 2 horas
  • Multíparas sem analgesia: 1 hora

Pensa assim: a analgesia aumenta o tempo de TP, certo? A dor atua como estímulo para a parturiente fazer força. Além disso, multíparas apresentam tempo de parto menor que primíparas naturalmente. Com certeza 4 horas é prolongado!

Agora, o feto está em +3 no plano de De Lee, ou seja ele já está lá embaixo, período expulsivo prolongado, bolsa rota, feto vivo, apresentação cefálica; hmmm, não parece que os critérios de aplicação de fórcipe foram satisfeitos? Parece sim! Um parto fórcipe é menos traumático que um parto cesárea. Aqui é uma ótima indicação, o feto está lá embaixo não precisa de cesárea.

Repare que a vitalidade fetal está preservada também, estados tranquilos.

A. Correta. Fórcipe é um parto operatório, aqui é uma ótima indicação. Além disso, temos os critérios de aplicabilidade do fórcipe: dilatação total, variedade de posição conhecida, abaixo de +2, feto vivo e mãe estável.

B. Incorreta. Não mesmo, é período expulsivo prolongado

C. Incorreta. Não é o momento para cesárea, vamos tentar o fórcipe de alívio antes

D. Incorreta. Jamais estaria tão baixo em +3!

E. Incorreta. Novamente, não estaria tão baixo em uma desproporção cefalo pélvica absoluta!

Visão do aprovado: gente, saber bem os períodos clínicos do parto e saber que + 3 é um feto baixo, jamais colocaríamos um fórcipe em um feto em acima de +2!

Nível de dificuldade: moderado

Gabarito: A

Questão 5

USP-RP 2020 – Primigesta, 30 anos, com 40 semanas, é internada na fase ativa do trabalho de parto, com boa vitalidade fetal na admissão. Pré-natal sem intercorrências. Ela traz um plano de parto no qual rejeita o uso de ocitócicos, analgesia farmacológica e episiotomia. A parturiente se mantém bastante ativa, com alternância de posturas. As 21 horas, ela é reavaliada, apresentando sinais vitais normais, altura uterina de 37 cm, atividade uterina de 4 contrações de 50 segundos/10 minutos e batimentos cardíacos fetais sem desacelerações. O registro gráfico do trabalho de parto está representado na figura. Escolha a alternativa com a melhor conduta nesse caso.

A. Indicar resolução de gestação por parto cesárea.

B. Promover corioamniorrexe artificial imediatamente.

C. Convencer a paciente a aceitar analgesia farmacológica.

D. Explicar sobre a necessidade de ocitocina endovenosa.

Comentário

Uma das questões clássicas de manejo de trabalho de parto. Bora lá. Paciente G1, com IG de 40 semanas, em fase ativa de trabalho de parto. A paciente não quer ocitocina, analgesia farmacológica ou episio. A dinâmica uterina está ótima, a bolsa íntegra, a vitalidade fetal sem alterações… o “problema” aqui é a dilatação x descida fetal. Pelo partograma, vemos uma dilatação e descida estagnadas.

Tendo isso, vamos lá:

A. Incorreta. O objetivo do examinador nessa alternativa era confundir mesmo. O partograma sugere equivocadamente uma desproporção céfalo-pélvica, mas não temos o quadro completo para esse diagnóstico, já que a bolsa está íntegra e, portanto, o polo fetal não fica 100% apoiado insinuando sobre o colo; além de não termos a dilatação cervical total.

B. Correta.  Continuando o raciocínio acima, uma das medidas para reversão dessa “parada de dilatação” é justamente a ruptura artificial de membranas. Outra possível atitude seria a analgesia farmacológica, porém está na lista de medidas que a paciente não quer realizar. Uma vez feito a amniorrexe artificial, podemos aguardar e reavaliar a descida fetal nos planos de De Lee e a dilatação cervical, com progressão do trabalho de parto ou indicação de cesárea (aí sim) por DCP.

C. Incorreta. Gente, se a paciente não quer, a paciente não quer. Sim, podemos oferecer novamente, porém o plano de parto deve ser respeitado, ainda mais em um momento de fragilidade que é a fase ativa. Caso a paciente solicitasse e mudasse de opinião, poderia sim tentar ser realizado para avaliar progressão ou DCP, igual a alternativa acima.

D. Incorreto. Idem acima! O famoso “não é não!”. Outro ponto aqui que exclui essa alternativa é que a dinâmica uterina está excelente (mais que 3 contrações moderadas em 10 min), sem necessidade de complementar com uterotônico.

Visão do aprovado:  a questão é boa aborda um tema que será cada vez mais cobrado daqui pra frente em provas: a progressão do trabalho de parto. Recentemente estão surgindo muitos estudos em conflito direto com o famoso estudo de Friedman, aquele que diz que o trabalho de parto adequado é o com progressão de 1 cm/hora de dilatação cervical. 

Atualmente, a concepção que temos é um pouco mais dinâmica, sem uma regra pré-estabelecida e definida porque o trabalho de parto muda muito a depender de diversos fatores, dentre eles maternos, fetais, ambientais e etc. Se a paciente estava decidida a um parto normal, com plano de parto, o propósito da questão era  fazer tudo dentre o possível e de acordo com a vontade da mulher para que ele ocorresse.

Então já sabem, né? Revisar conduta de trabalho de parto normal e indicação de cesárea direto pra suspeita de DCP/parada secundária de dilatação, porque os conceitos estão mudando!

Nível de dificuldade: moderado

Gabarito: B

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João Vitor

Capixaba, nascido em 90. Graduado pela Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) e com formação em Clínica Médica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP) e Administração em Saúde pelo Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE). Apaixonado por aprender e ensinar.