5 questões sobre parto com comentários

Sempre falamos sobre a eficácia do estudo por questões quando o objetivo é a preparação para a residência médica. Dessa vez, vamos ajudar com comentários e direcionamentos em questões sobre parto, encontradas nos processos seletivos de instituições concorridas em São Paulo.

Para quem quer aprimorar a memorização de conteúdos e o ganho de expertise sobre as provas das diferentes instituições, essa é a estratégia certa. Com as cinco questões sobre parto com gabarito a seguir, você testa seus conhecimentos e tem uma mãozinha para as dúvidas que possam surgir. 

Questão 1

USP-SP 2020 – O partograma abaixo caracteriza:

A. Fase de latência.

B. Vício pélvico.

C. Distocia funcional.

D. Expulsivo prolongado.

Comentário

Essa é a fase ativa do trabalho de parto. A dilatação (representada pelo triângulo) parou. Logo, há uma parada secundária da dilatação. Existem duas causas possíveis para essa situação: distocia funcional (falta de contrações) e desproporção cefalopélvica.

Segundo o partograma, a paciente apresentava contrações até que, a partir de 04h00min, elas começaram a diminuir. O tratamento consiste no uso de ocitocina e/ou a amniotomia para estimular contrações. Logo, chega-se a uma resposta para essa pergunta sobre parto!

Talvez, você esteja se perguntando “não houve parada da descida também?”. Esse diagnóstico só é dado no período expulsivo (dilatação total). Portanto, vamos às alternativas:

A. incorreta: essa fase já passou, uma vez que os 3-4 cm de dilatação foram ultrapassados e estava dilatando 1 cm/h.

B. incorreta: também chamado de distocia óssea, o vício pélvico é uma das causas de desproporção cefalopélvica. Seria a resposta se as contrações estivessem boas.

C. correta, como já explicamos acima.

D. incorreta: período expulsivo é quando há dilatação. O prolongado ocorre quando o tempo é maior que 2 h nas multíparas e 3/4 h nas primíparas!

Visão do aprovado: essa é uma questão tranquila de partograma. Nela, você pode ver que não tem 10 cm de dilatação e houve uma parada da dilatação. Nesse caso, há grande chance do problema ser contrações fracas.

Nível de dificuldade: moderado.

Gabarito: C.

Questão 2

Unicamp 2020 – Mulher, 25a, G2P1C0A0, idade gestacional de 41 semanas. Trabalho de parto induzido com ocitocina, queixando-se de muita dor. Toque vaginal: colo com 8 cm de dilatação, cefálico, plano -1 de De Lee, bolsa rota espontânea líquido claro com grumos grossos. Cardiotocografia: A conduta no momento é:

A. Suspender ocitocina, analgesia e monitorização contínua dos batimentos cardiofetais.

B. Hidratação e cesárea de urgência sob raquianestesia.

C. Manter ocitocina e parto fórceps Simpson com bloqueio pudendo bilateral.

D. Aumentar ocitocina, analgesia e monitorização intermitente dos batimentos cardiofetais.

Comentário

Nessa questão, há uma paciente G2P1, termo, em franco trabalho de parto, sem outras alterações no enunciado. O problema é a relação com o cardiotoco. 

Interpretando a cardiotocografia, a paciente tem diversas contrações (cerca de 5 em 10 min), em uso de ocitocina em fase ativa do trabalho de parto. 

No traçado do batimento fetal, há algumas desacelerações de aspecto variável, com relação incerta com as contrações, às vezes, tardias em relação à contração (DIP II). A conclusão é que o feto está com sinais de sofrimento, sendo preciso fazer algo a respeito. Então, vamos às alternativas:

A. correta: sim, esses casos em fase ativa do trabalho de parto, de paciente sem comorbidades e sem alterações de exame físico, abrem espaço para o que chamamos de medidas de ressuscitação uterina. Elas incluem: início de oxigenoterapia materna, diminuição de uterotônicos para reduzir efetivamente a situação de taquissistolia, adoção de DLE materno e analgesia farmacológica. Todos visam à melhora da oxigenação fetal para avaliar se há melhora do padrão de vitalidade e manter a condução do trabalho de parto.

B. incorreta: somente hidratação, mas mantendo a ocitocina, não seria o suficiente de medidas de ressuscitação no caso. Além disso, a via alta tem indicação se as medidas não forem efetivas e a paciente manter padrão de vitalidade ruim, mesmo após.

C. incorreta: a própria ocitocina pode estar prejudicando a oxigenação fetal com as contrações recorrentes (taquissistolia), que não dá tempo para o relaxamento uterino adequado entre contrações, prejudicando o aporte de O2 para o feto. Além disso, fórceps ainda não tem indicação, visto que o feto está com apresentação alta (-1 em plano de De Lee), e a dilatação ainda não é total.

D. incorreta: já falamos sobre os malefícios de aumentar ou manter a ocitocina no caso, excluindo essa alternativa logo de cara.

Visão do aprovado: essa é uma das questões sobre parto cujo cardiotoco assusta inicialmente, mas é necessário manter a calma na hora de indicar ou não interrupção de gestação, especialmente em pacientes que têm parto vaginal prévio, em fase ativa do trabalho de parto e sem fatores de risco ou comorbidades que poderiam comprometer a reserva metabólica fetal, indicando um período expulsivo caótico.

Esse caso é a prova disso. O exame é ruim. Manter a paciente nas condições que ela se encontra, nesse padrão de vitalidade, é pôr a vida do feto em risco. Porém, é sempre importante lembrar de medidas não invasivas para evitar intervencionismos desnecessários nesse período. 

Muitas vezes, com a suspensão de ocitocina e analgesia, a atividade uterina reduz, e há uma perfusão fetal adequada, com melhora substancial do padrão de vitalidade. Se não houver melhora, e o exame obstétrico se manter, a gestação poderia ser resolvida por via alta. Se houvesse maior insinuação e dilatação cervical, daria para instrumentalizar o parto com o fórceps!

Nível de dificuldade: difícil.

Gabarito: A.

Questão 3

SUS 2021 – Frente a um diagnóstico de distócia por hiperatividade (parto taquitócico) sem obstrução à passagem do feto, a melhor orientação será a realização da:

A. cesárea, evitando-se assim a ocorrência de rotura uterina.

B. amniotomia precoce, sem analgesia, auxílio manual à ampliação do canal de parto (colo e períneo).

C. amniotomia precoce com agulha de raquianestesia, uterolítico e observação rigorosa da dinâmica uterina.

D. ocitocina em bomba de infusão, bloqueio pudendo, rápida hidratação venosa e ampla episiotomia.

E. amniotomia tardia, analgesia precoce, revisão cuidadosa do canal de parto e observação rigorosa do recém-nascido.

Comentário

Aqui, há dois pontos importantes de o que saber sobre parto. Parto taquitócito (ou precipitado) é quando a dilatação, a descida e a expulsão fetal ocorrem em menos de 4h. Isso traz risco maior de atonia uterina, hemorragia puerperal e lacerações do canal de parto. Analisando as alternativas, há:

A. incorreta: se não há obstrução à passagem, dá apenas para assistir o trabalho de parto, evitando intervenções excessivas e medidas uterotônicas (farmacológicas ou mecânicas, como ocitocina e amniotomia precoce).

B. incorreta: essa alternativa é desumana, pois imagine fazer amniotomia precoce (que estimula contrações) e auxiliar a ampliação do canal de parto sem analgesia?

C. incorreta: deve-se observar a dinâmica uterina, mas não precisa inibir as contrações (usar uterolíticos) se não houver obstrução à passagem. Não vale realizar amniotomia, muito menos com agulha de raqui.

D. incorreta: o parto já está taquitócito com hiperatividade das contrações uterinas. Então, não estimule ainda mais esse útero com ocitocina. Também não há necessidade de hidratação, quem dirá de episiotomia (ainda por cima ampla).

E. correta: não vamos estimule a contração, mas promova conforto materno, relaxamento muscular perineal e do canal de parto com analgesia precoce, facilitando a passagem do bebê e tentando evitar lacerações, fazendo revisão rigorosa do canal de parto. Como há muitas contrações, pode haver menor fluxo sanguíneo para o feto, que pode entrar em SFA se não tiver uma boa reserva energética. Então, esteja atento à vitalidade fetal e ao RN.

Visão do aprovado: existem questões sobre parto que, mesmo sem saber, permite inferir. Se o trabalho de parto é muito rápido, com muitas contrações, nunca tome medidas que estimulem ou acelerem ainda mais o processo. 

Se não há obstrução, nem contraindicação, apenas promova conforto, tente evitar possíveis complicações e monitorize de perto — não há necessidade de inibir o processo.

Nível de dificuldade: moderado.

Gabarito: E.

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Questão 4

Unifesp 2020 – Parturiente de risco habitual, 26 anos de idade, 38 semanas completas de gestação, em trabalho de parto espontâneo e sem bloqueio neuraxial. A frequência cardíaca fetal antes, durante e após as contrações uterinas é de 136 batimentos por minuto. Paciente encontra-se em período expulsivo há 4 (quatro) horas, a apresentação é cefálica em OP e plano +3 de DeLee. O diagnóstico mais provável e a conduta mais adequada são, respectivamente:

A. Período expulsivo prolongado; parto vaginal operatório.

B. Período expulsivo adequado; continuação do período expulsivo.

C. Período expulsivo prolongado; cesárea.

D. Desproporção cefalopélvica absoluta; cesárea.

E. Desproporção cefalopélvica absoluta; parto vaginal operatório.

Comentário

Vamos avaliar e discutir uma das questões sobre parto mais legais que selecionamos! A definição mais aceita de período expulsivo prolongado é a seguinte:

• primíparas com analgesia: 3 horas;
• primíparas sem analgesia: 2 horas;
• multíparas com analgesia: 2 horas;
• multíparas sem analgesia: 1 hora.

A analgesia aumenta o tempo de TP. A dor atua como estímulo para a parturiente fazer força. Além disso, multíparas apresentam tempo de parto menor que primíparas naturalmente. Então, com certeza, 4 horas é considerado prolongado!

Agora, o feto está em +3 no plano de De Lee, ou seja, já está lá embaixo, período expulsivo prolongado, bolsa rota, feto vivo, apresentação cefálica. Não parece que os critérios de aplicação de fórcipe foram satisfeitos? Sim! Um parto fórcipe é menos traumático que um parto cesárea. 

Essa é uma ótima indicação, pois o feto está lá embaixo e não precisa de cesárea. Além disso, repare que a vitalidade fetal está preservada no caso exemplificado. Dessa forma, as alternativas são:

A. correta: fórcipe é um parto operatório e uma ótima indicação aqui. Além disso, há os critérios de aplicabilidade do fórcipe: dilatação total, variedade de posição conhecida, abaixo de +2, feto vivo e mãe estável.

B. incorreta: pois é um período expulsivo prolongado.

C. incorreta: não é o momento para cesárea, já que vale tentar o fórcipe de alívio antes.

D. incorreta: jamais estaria tão baixo em +3!

E. incorreta: novamente, não estaria tão baixo em uma desproporção céfalo pélvica absoluta.

Visão do aprovado: nessa questão da prova sobre parto, é importante saber bem os períodos clínicos do parto e que + 3 é um feto baixo. Sendo assim, jamais coloque fórcipe em um feto em acima de +2!

Nível de dificuldade: moderado.

Gabarito: A.

Questão 5

USP-RP 2020 – Primigesta, 30 anos, com 40 semanas, é internada na fase ativa do trabalho de parto, com boa vitalidade fetal na admissão. Pré-natal sem intercorrências. Ela traz um plano de parto no qual rejeita o uso de ocitócicos, analgesia farmacológica e episiotomia. A parturiente se mantém bastante ativa, com alternância de posturas. As 21 horas, ela é reavaliada, apresentando sinais vitais normais, altura uterina de 37 cm, atividade uterina de 4 contrações de 50 segundos/10 minutos e batimentos cardíacos fetais sem desacelerações. O registro gráfico do trabalho de parto está representado na figura. Escolha a alternativa com a melhor conduta nesse caso.

A. Indicar resolução de gestação por parto cesárea.

B. Promover corioamniorrexe artificial imediatamente.

C. Convencer a paciente a aceitar analgesia farmacológica.

D. Explicar sobre a necessidade de ocitocina endovenosa.

Comentário

Essa é uma das clássicas questões sobre parto! Paciente G1, com IG de 40 semanas, em fase ativa de trabalho de parto, que não quer ocitocina, analgesia farmacológica ou episio. 

A dinâmica uterina está ótima, a bolsa, íntegra, e a vitalidade fetal, sem alterações. Nesse caso, o “problema” é a dilatação X a descida fetal. Pelo partograma, há dilatação e descida estagnadas. Tendo isso, vamos analisar as alternativas:

A. incorreta: o objetivo do examinador era confundir. O partograma sugere equivocadamente uma desproporção céfalo-pélvica, mas não há quadro completo para esse diagnóstico, já que a bolsa está íntegra, portanto, o polo fetal não fica 100% apoiado insinuando sobre o colo, além de não ter a dilatação cervical total.

B. correta: continuando o raciocínio acima, uma das medidas para reversão dessa “parada de dilatação” é justamente a ruptura artificial de membranas. Outra possível atitude seria a analgesia farmacológica, porém está na lista de medidas que a paciente não quer realizar. Uma vez feita a amniorrexe artificial, dá para aguardar e reavaliar a descida fetal nos planos de De Lee e a dilatação cervical, com progressão do trabalho de parto ou indicação de cesárea (aí sim) por DCP.

C. incorreta: se a paciente não quer, não é algo viável. Sim, dá para oferecer novamente, porém o plano de parto deve ser respeitado, ainda mais em um momento de fragilidade que é a fase ativa. Caso a paciente solicitasse e mudasse de opinião, poderia tentar ser realizado para avaliar progressão ou DCP, igual à alternativa acima.

D. incorreto: além do raciocínio explicado anteriormente, outro ponto que exclui essa alternativa é que a dinâmica uterina está excelente (mais que 3 contrações moderadas em 10 min), sem necessidade de complementar com uterotônico.

Visão do aprovado: a questão aborda um tema cada vez mais cobrado em provas: a progressão do trabalho de parto. Recentemente, estão surgindo muitos estudos em conflito direto com o famoso estudo de Friedman, aquele que diz que o trabalho de parto adequado é com progressão de 1 cm/hora de dilatação cervical. 

Atualmente, a concepção é um pouco mais dinâmica, sem uma regra pré-estabelecida e definida porque o trabalho de parto muda muito a depender de diversos fatores, entre eles, maternos, fetais e ambientais. 

Se a paciente estava decidida a um parto normal, com plano de parto, o propósito da questão era fazer tudo entre o possível e de acordo com a vontade da mulher para que ele ocorresse.

Então, já sabe como agir diante de uma pergunta sobre parto normal: revisar conduta de trabalho de parto normal e indicação de cesárea direto para suspeita de DCP/parada secundária de dilatação porque os conceitos estão mudando!

Nível de dificuldade: moderado.

Gabarito: B.

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