Abdome agudo perfurativo: a visão da radiologia

Fala, pessoal! Tudo bem? Hoje vamos falar sobre a visão da radiologia para o tema do abdome agudo perfurativo. E aí, se interessa pelo tema e ficou animado para saber mais? Então, continue a leitura com a gente! Vamos lá! 

O que é abdome agudo perfurativo?

O abdome agudo perfurativo é uma emergência que pode ocorrer a partir de uma perfuração em qualquer ponto do trato gastrointestinal (TGI). 

A conduta padrão é a pronta realização de cirurgia, visto que o atraso no diagnóstico e tratamento aumenta significativamente a morbidade e mortalidade dos pacientes.

O diagnóstico do abdome agudo perfurativo é realizado, em grande parte, por meio dos métodos de imagem que auxiliam a confirmação da suspeita clínica, identificação do nível e, às vezes, da causa da perfuração para um planejamento cirúrgico e a realização de uma conduta adequada.

O abdome agudo perfurativo é considerado uma complicação potencial de várias doenças abdominais. Dentre elas, destacam-se a úlcera péptica, os eventos traumáticos, apendicite, inflamação, neoplasias e iatrogenias. 

Outras causas incluem ruptura de abscessos, obstrução intestinal, doença inflamatória intestinal e condições do trato genital feminino.

O prognóstico irá depender da etiologia, idade do paciente, local de perfuração e do tempo que leva do início dos sintomas até a cirurgia. Em relação às vísceras ocas, leva-se também em consideração o grau de contaminação peritoneal e o desenvolvimento de peritonite localizada ou generalizada.

Quadro clínico

O quadro clínico geralmente vai ser uma dor abdominal intensa, que inicialmente é localizada e depois se torna difusa, associada à possibilidade de desmaio e vômitos. 

É preciso ter uma atenção especial aos pacientes em uso de anti-inflamatórios que predispõem a ulcerações e perfurações da porção superior do TGI e podem ter os sinais e sintomas de peritonite mascarados. 

Algo semelhante ocorre com pacientes idosos e diabéticos, já que eles podem apresentar somente uma dor abdominal vaga ou um desconforto.

Exames de imagem

Em relação aos exames de imagem, a radiografia é considerada o primeiro exame a ser utilizado nos pacientes com suspeita de perfuração do TGI. E para prova de residência é importante conhecer alguns dos achados de pneumoperitônio que podemos encontrar nesse exame.

O primeiro deles é encontrado na radiografia do tórax em ortostase, em que podemos encontrar a presença de gás bilateral em forma de crescente na região inferior aos hemidiafragmas, podendo ocorrer, também, abaixo de somente um deles, geralmente à direita (FIGURA 1).

35.Na radiografia abdominal em decúbito, podemos encontrar o sinal de Rigler (FIGURA 2), um aumento da radiotransparência no abdome superior (FIGURA 3), o delineamento de ligamentos peritoneais e o sinal do triângulo (FIGURA 3).

A tomografia computadorizada apresenta alta sensibilidade para o diagnóstico de pneumoperitônio e é considerada o método diagnóstico de escolha quando há suspeita de perfuração de víscera oca. 

É considerada um exame de boa acurácia para localização do sítio de perfuração, podendo detectá-lo em cerca de 85% dos casos.

Os achados diretos que confirmam a presença de perfuração incluem descontinuidade focal da parede intestinal, gás fora de alças e contraste entérico extraluminal quando administrado. 

Os indiretos incluem espessamento segmentar da parede intestinal, realce anormal da parede das alças, densificação da gordura perivisceral adjacente ou a presença de líquido e abscesso (FIGURAS 4, 5 e 6).

Um papel importante dos exames de imagem é a localização do ponto de perfuração para auxiliar na escolha da técnica cirúrgica adequada. Agora, vamos aprender algumas dicas para encontrar esse local de acordo onde o gás foi intraperitoneal livre foi observado:

• Somente no abdome superior, perfuração mais provável na porção inicial do trato gastrointestinal (estômago, duodeno, intestino delgado proximal);
• Somente na pelve, geralmente decorre de perfuração no cólon e, menos frequentemente, no intestino delgado;
• Fora do peritônio (retropneumoperitônio), ocorre principalmente por lesão retroperitoneal que pode ocorrer na segunda e terceira porção duodenal, cólon ascendente ou descendente e no terço distal do reto.

Outra dica para identificar melhor o local da perfuração é a presença de qualquer um desses três achados de TC:

• Espessamento segmentar da parede intestinal;
• Defeito focal da parede intestinal;
• Bolhas de gás encontradas próximo à parede intestinal.

Além disso, pode-se encontrar padrões de distribuição de gás de acordo com a patologia que teria levado a perfuração (TABELA 1)

Sítio de perfuração	Quantidade de gás livre	Localização
Esôfago	Variável	Mediastino posterior
Estômago e bulbo duodenal	Grande	Abdome superior/intraperitoneal
Duodeno retroperitoneal	Variável	Retroperitoneal/espaço pararrenal anterior direito
Intestino delgado	Pequena	Intramesentérico/Intraperitoneal
Apêndice	Pequena	Periapendicular
Cólon	Variável	Variável (depende do sítio de perfuração), intra e/ou retroperitoneal

Curtiu saber mais sobre o abdome agudo perfurativo?

É importante ter em mente que a radiografia continua sendo o exame inicial na avaliação do abdome agudo perfurativo e do pneumoperitônio, já que é capaz de identificar pequenas quantidades de gás livre. 

No entanto, o exame de escolha é a tomografia, pela sua capacidade em identificar informações importantes para o planejamento cirúrgico. 

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