Os escores PORT e CURB-65 no manejo da Pneumonia Aguda Comunitária

O papo desse post é sobre um assunto que com toda a certeza você não viu apenas uma, duas ou três vezes. Já vai se acostumando: a pneumonia adquirida na comunidade (PAC) vai ser um dos diagnósticos que você mais vai ver na vida! Hoje vamos conversar, especificamente, sobre os escores PORT e CURB-65 na pneumonia. São escores de gravidade? Determinam conduta?

Vamos responder todas essas perguntas, então fica aqui com a gente!

A pneumonia é um assunto tão importante assim?

Mas é claro! A pneumonia adquirida na comunidade é uma doença muito comum e potencialmente grave, e consiste em uma infecção aguda do parênquima pulmonar que – adivinha! – o paciente adquire na comunidade. Ela se difere da pneumonia adquirida em hospital/nosocomial (HAP). A diferenciação é feita a partir do local de contaminação e do tempo de exposição.

Aqui vamos discutir apenas a respeito das PACs, uma vez que é uma doença com significativa morbidade e mortalidade, principalmente em pacientes idosos e/ou com comorbidades importantes. Em breve, discutiremos sobre as pneumonias nosocomiais aqui também!

Tendo em vista que a PAC pode se manifestar de diversas formas e em diferentes gravidades, é fundamental saber diferenciar quando o paciente pode ser tratado a nível ambulatorial de quando é necessário adotar um tratamento mais intenso, como lançando mão de uma unidade de terapia intensiva (UTI).

Para tanto, é necessário saber avaliar a gravidade da doença, mas não somente isso! É crucial avaliar outros fatores, tais como a capacidade de o indivíduo manter a ingestão oral, a probabilidade de adesão à medicação, o histórico de abuso de substâncias ativas e também as circunstâncias psicológicas, sociais e econômicas dos indivíduos.

A partir disso, podemos iniciar a abordagem do paciente, analisando os seguintes aspectos, nesta ordem:

  1. Se apresentar choque séptico ou insuficiência respiratória ? Transferir para UTI ou PS
  2. Se houver preocupações práticas sobre o manejo ambulatorial OU se SO2 < 92% em ar ambiente (desde que represente significativa mudança da linha de base) ? Internação hospitalar

PORT e CURB-65: os escores de avaliação da pneumonia aguda

Caso não haja nenhuma das alterações acima, aí sim entram em jogo os escores de avaliação prognóstica complementares, podendo ser usados o Índice de Gravidade da Pneumonia (PSI), também chamado de Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT), ou o Escore CURB-65.

Desses dois escores, é dada preferência para o PSI, uma vez que ele é mais preciso e confere maior segurança e eficácia na conduta clínica. Entretanto, na prática cotidiana, muitas vezes é o escore CURB-65 que acabamos utilizando, já que ele é muito mais prático e consideravelmente eficaz.

O escore PORT

Dá uma olhada no que estamos falando por meio desta tabela:

Pneumonia Severity Index (PSI) ou Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT)

Fatores DemográficosEscore
1. Idade do homemN. anos
2. Idade da mulherN. anos – 10
3. Residente em casa de repousoN. anos + 10
Comorbidades
4. Câncer+30
5. Doença hepática+20
6. Insuficiência cardiaca congestiva+10
7. Doença cardiovascular+10
8. Insuficiência renal +10
Exame físico
9. Estado mental alterado+20
10. Frequência respiratória > 30/min+20
11. PA sistólica < 90mmHg+20
12. Temperatura < 35 °C ou > 40 °C+15
13. Pulso > 125/min+10
Laboratório e radiografia
14. pH < 7,35+20
15. Ureia > 30 mg/dL+20
16. Sódio < 130 mEq/dL+10
17. Glicemia > 250 mg+10
18. Hematócrito < 30%+10
19. PaO2 < 60 mmHg ou saturação O2 < 90%+10
20. Derrame pleural+30

Onde tratar meu paciente?

A partir do PSI, demonstrado acima, pode ser feita a seguinte análise:

  • PSI classe I ou II: tratar ambulatorialmente. Para alguns pacientes com PSI classe II, pode ser benéfico o uso do suporte de saúde domiciliar.
  • PSI classe III: pode ser tratado com suporte de saúde domiciliar, ambulatorialmente ou permanecer para observação ambulatorial por 23 horas. A conduta dependerá do estado clínico do paciente, dos recursos locais e afins.
  • PSI classe IV ou V: tratamento hospitalar. Pacientes que necessitam de suporte hemodinâmico, ventilatório ou outro, bem como os que precisam de droga vasoativa, podem se beneficiar da admissão na UTI.
ClassePontosMortalidade (%)Local sugerido de tratamento
I0,1Ambulatório
II≤ 700,6Ambulatório
III71-902,8Ambulatório ou internação breve
IV91-1308,2Internação
V> 13029,2Internação

Cabe aqui ressaltar que não são apenas os pacientes com Classe IV ou V no Escore PSI que devem ser encaminhados para a UTI! Para pacientes que possuem uma condição clínica que possível e provavelmente irá se agravar, também deve ser considerado o encaminhando para a Unidade de Tratamento Intensivo.

A respeito dos sintomas que indicam esse pior prognóstico, merecem menção a confusão, hipotensão, hipotermia e uma relação P/F ≤ 250. Uma observação que devemos lembrar sempre que utilizarmos este escore é de que ele pode subestimar a gravidade da pneumonia em pacientes jovens e sem comorbidades, por ponderar muito a idade e a presença de comorbidades na sua fórmula. 

Mas entre PORT e CURB-65, talvez você conheça mais o segundo!

O escore CURB-65, ou derivados, é frequentemente utilizado na prática médica, devido à sua praticidade e menor complexidade para se estimar o prognóstico de um paciente. Entretanto, cabe ressaltar que sua segurança e eficácia para a orientação acerca do local de início do tratamento ainda não foram empiricamente avaliadas, além de não levar em conta as comorbidades dos pacientes. 

Se liga:

Escore CURB-65

  • Confusão mental
  • Ureia > 43mg/dL
  • Frequência respiratória > 30 ipm
  • Pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou diastólica ≤ 60 mmHg
  • Idade ≥ 65 anos

A partir do Escore CURB-65, mencionado acima, é feita a seguinte análise:

  • CURB-65 = 0 ou 1: pode ser tratado ambulatorialmente. Cabe ressaltar que pacientes com pontuação 1 – classificado por apresentar 65 anos ou mais – sem apresentar comorbidades significativas, não necessitam de internação hospitalar.
  • CURB-65 = 2: Normalmente é adequado internar em um leito de enfermaria.
  • CURB-65 = 3, 4 ou 5: Internação hospitalar. A admissão na UTI deve ser considerada de acordo com o estado clínico do paciente.
Entre o PORT e o CURB-65, este último tem diversas situações de indicação, que o fluoxgrama explica
Fluxograma explicando o uso do CURB-65

Apesar de ser uma análise menos complexa, é frequentemente utilizada no nosso dia-a-dia, uma vez que a sua utilização é mais fácil de ser realizada na dinâmica ágil dos plantões.

Uma variação do CURB-65 que pode ser útil, é o CRB-65. Nesta simplificação, não é levada em conta a dosagem de ureia, sendo útil em locais aonde exames laboratoriais não estão disponíveis, como na atenção primária. 

Entre o PORT e o CURB-65, há variações como o CRB-65, que podem ser aplicadas em determinadas situações
Fluxograma explicando a recomendação do CRB-65

Cabe lembrar que, independentemente dos escores, o bom senso clínico ainda é importante, e devem-se levar em considerações algumas situações como condições econômicas (ex. prescrever um antibiótico caro e o paciente não ter condições de comprá-lo), sociais (ex. suporte familiar, moradia, acesso fácil ao sistema de saúde) e cognitivas (ex. compreensão sobre sua condição, seus sinais de alarme [e a procurar o PS na presença deles], a importância de manter a adesão do tratamento proposto). Estas informações importantíssimas não são contempladas nos escores e sim no nosso senso crítico. 

Foi muita coisa sobre o PORT e o CURB-65, mas vamos recapitular!

Podemos concluir que PAC é uma condição clínica bastante significativa e predominante no mundo, que pode apresentar desde quadros mais simples à quadros mais graves e trabalhosos. Além disso, conduzir corretamente uma PAC não é tão simples quanto acredita o imaginário popular e até mesmo muitos profissionais da Medicina. Por conta disso saber os Escores PORT/PSI e CURB-65 é fundamental para conseguir conduzir adequadamente os pacientes e evitar complicações maiores!

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Nos vemos nos próximos textos!

*Colaborou Arthur Mozar Teixeira Martins, graduando do 3º ano de Medicina na Faculdade de Medicina de Jundiaí

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JoséRoberto

José Roberto

Paulista, nascido em 89. Médico graduado pela Universidade de Santo Amaro (UNISA), formado em Clínica Médica pelo HCFMUSP, Cardiologia pelo InCor-FMUSP e Fellow em Aterosclerose pelo InCor-FMUSP. Trabalha em emergências desde o final de 2015, no Hospital Geral do Grajaú, onde participa da formação de médicos residentes.