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Critérios de Balthazar: medindo a gravidade da pancreatite aguda

Opa galera, bom demais? Aposto que muita gente que está lendo já viu algum caso de pancreatite aguda — e se não viu com certeza vai ver algum paciente com esse quadro durante a formação médica. Por ser muito comum na prática médica, também é bastante cobrado nas provas! Pensando nisso, vocês já ouviram falar nos Critérios de Balthazar?

Vamos começar pelo começo, fazendo um overview pela pancreatite aguda. Vem comigo!

Primeiro: o que é pancreatite aguda?

A pancreatite aguda (PA) é uma doença inflamatória aguda do pâncreas secundária à autodigestão da glândula. Dentre as principais causas, estão a litíase biliar (cólica biliar) e o álcool (após 1 a 3 dias de libação alcoólica). As principais complicações da  incluem necrose pancreática, peripancreática e pseudocistos. O tratamento da doença geralmente é de suporte para evitar complicações.

Como diagnosticar a pancreatite aguda

O diagnóstico de pancreatite aguda se faz preenchendo dois de três critérios: 

1. Dor abdominal em porção superior do abdome. 

  • É a queixa principal (95% dos casos), geralmente de forte intensidade, e pode irradiar para ambos os hipocôndrios e para o dorso, e os pacientes têm dificuldade de encontrar uma posição confortável. 

2. Aumento de enzimas pancreáticas séricas (> 3 vezes o limite superior da normalidade). 

  • A amilase é a primeira a se elevar, porém a lipase é enzima mais específica para doenças pancreáticas. 

3. Exame de imagem evidenciando alterações sugestivas de pancreatite aguda.

  •  A ultrassonografia de abdome deve ser realizada em todos os pacientes com PA para esclarecimento da etiologia. O exame pode detectar inflamação pancreática e apresenta alta sensibilidade para cálculos biliares (95%), com sensibilidade de 60% para cálculos de colédoco.
  • A Tomografia computadorizada (TC) de abdome com contraste é principal teste de imagem para o diagnóstico de pancreatite aguda, suas complicações e avaliação da gravidade da doença. Deverá ser solicitada na ausência de melhora clínica com terapia conservadora ou na suspeita de complicação. Para melhor sensibilidade, deve ser realizado preferencialmente entre 3 e 6 dias da admissão. Pacientes com PA considerada grave devem realizar uma TC de controle de 7 a 10 dias após a TC inicial. 

E onde entram os Critérios de Balthazar?

Diversos sistemas de estratificação foram criados para graduar a pancreatite aguda. Alguns dos critérios mais utilizados são APACHE-II e de Ranson, que avaliam parâmetros clínicos. O APACHE II, por utilizar critérios obtidos na admissão hospitalar, costuma ser o mais utilizado dos critérios de avaliação prognóstica na pancreatite aguda. PA é considerada grave se: Ranson ≥ 3 e/ou APACHE II ≥ 8.

Já os Critérios de Balthazar, que são o assunto desse artigo, estratificam a gravidade da PA através de alterações tomográficas, principalmente em relação às complicações locais. Sei que quando falamos em exames de imagens, você já começa a suar frio, seja na prova ou no plantão. “Mas tenho que saber laudar uma TC de abdome então?”. Calma!! 

Os critérios de Balthazar são classificados em: grau de lesão na TC (A a E) e grau de necrose, sendo que cada um deles recebe uma pontuação. (Tabela 1)

Grau de lesão:

  • Grau A: 0 pontos
  • Grau B: 1 ponto
  • Grau C: 2 pontos
  • Grau D: 3 pontos
  • Grau E: 4 pontos

Grau de Necrose:

A necrose, importante evolução da doença, pode ser identificada também pela TC contrastada, com 90% de acurácia para o diagnóstico. Áreas de coleções peripancreáticas devem ser consideradas como áreas de necrose gordurosa até que se prove o contrário.  A estimativa é feita pela porcentagem acometida do órgão. 

  • 0% (sem necrose): 0 pontos
  • <30% de necrose: 2 pontos
  • 30-50% de necrose: 4 pontos
  • >50% de necrose acometendo o órgão: 6 pontos

O score final é a somatória de todos os pontos sendo classificados em:

  • Leve: 0-3 pontos
  • Moderado: 4-6 pontos
  • Grave: 7-10 pontos
Tabela com escore dos Critérios de Balthazar
Adaptado de FREIRE FILHO, et al.

Os processos de necrose pancreática (Figura 1) podem desenvolver infecção (pode ser sugerido por presença de gás no tecido) em 30 a 70% dos casos, e esse risco aumenta com a extensão da área necrosada. Por isso, é importante conhecermos os critérios de Balthazar. A mortalidade do paciente com necrose estéril é de cerca de 10%, mas no caso de abscesso pancreático ou necrose infectada a mortalidade ultrapassa 20%. 

A cirurgia está indicada nos casos de necrose estéril ou infectada, quando sintomáticos, com náuseas, vômitos, persistência de dor abdominal que impeça realimentação e sinais de compressão extrínseca das vias biliares.

Critérios de Balthazar
Adaptado de Medicina de Emergência. Abordagem prática. 14ª edição, 2020.

É isso! Entendeu melhor do que se tratam os Critérios de Balthazar?

Recado passado, pessoal!

Sem passar aperto quando ouvir o nome Balthazar em discussões com o staff, beleza? Leia e releia o texto quantas vezes precisar, mas se mesmo assim ficarem dúvidas, pode nos contatar que vamos tentar esclarecer tudo!

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Valeu, até a próxima!

* Colaborou Felipe Mingorance Crepaldi, graduanda de Medicina na Faculdade de Medicina do ABC

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AnuarSaleh

Anuar Saleh

Nascido em 1993, em Maringá, se formou em Medicina pela UEM (Universidade Estadual de Maringá) e hoje é residente em Medicina de Emergência pelo Hospital Israelita Albert Einstein e também editor e professor do PSMedway.