Critérios de Balthazar: medindo a gravidade da pancreatite aguda

Opa galera, bom demais? Aposto que muita gente que está lendo já viu algum caso de pancreatite aguda — e se não viu com certeza vai ver algum paciente com esse quadro durante a formação médica. Por ser muito comum na prática médica, também é bastante cobrado nas provas! Pensando nisso, vocês já ouviram falar nos Critérios de Balthazar?

Vamos começar pelo começo, fazendo um overview pela pancreatite aguda. Vem comigo!

Primeiro: o que é pancreatite aguda?

A pancreatite aguda (PA) é uma doença inflamatória aguda do pâncreas secundária à autodigestão da glândula. Dentre as principais causas, estão a litíase biliar (cólica biliar) e o álcool (após 1 a 3 dias de libação alcoólica). As principais complicações da  incluem necrose pancreática, peripancreática e pseudocistos. O tratamento da doença geralmente é de suporte para evitar complicações.

Como diagnosticar a pancreatite aguda

O diagnóstico de pancreatite aguda se faz preenchendo dois de três critérios: 

1. Dor abdominal em porção superior do abdome. 

• É a queixa principal (95% dos casos), geralmente de forte intensidade, e pode irradiar para ambos os hipocôndrios e para o dorso, e os pacientes têm dificuldade de encontrar uma posição confortável. 

2. Aumento de enzimas pancreáticas séricas (> 3 vezes o limite superior da normalidade). 

• A amilase é a primeira a se elevar, porém a lipase é enzima mais específica para doenças pancreáticas. 

3. Exame de imagem evidenciando alterações sugestivas de pancreatite aguda.

•  A ultrassonografia de abdome deve ser realizada em todos os pacientes com PA para esclarecimento da etiologia. O exame pode detectar inflamação pancreática e apresenta alta sensibilidade para cálculos biliares (95%), com sensibilidade de 60% para cálculos de colédoco.
• A Tomografia computadorizada (TC) de abdome com contraste é principal teste de imagem para o diagnóstico de pancreatite aguda, suas complicações e avaliação da gravidade da doença. Deverá ser solicitada na ausência de melhora clínica com terapia conservadora ou na suspeita de complicação. Para melhor sensibilidade, deve ser realizado preferencialmente entre 3 e 6 dias da admissão. Pacientes com PA considerada grave devem realizar uma TC de controle de 7 a 10 dias após a TC inicial. 

E onde entram os Critérios de Balthazar?

Diversos sistemas de estratificação foram criados para graduar a pancreatite aguda. Alguns dos critérios mais utilizados são APACHE-II e de Ranson, que avaliam parâmetros clínicos. O APACHE II, por utilizar critérios obtidos na admissão hospitalar, costuma ser o mais utilizado dos critérios de avaliação prognóstica na pancreatite aguda. PA é considerada grave se: Ranson ≥ 3 e/ou APACHE II ≥ 8.

Já os Critérios de Balthazar, que são o assunto desse artigo, estratificam a gravidade da PA através de alterações tomográficas, principalmente em relação às complicações locais. Sei que quando falamos em exames de imagens, você já começa a suar frio, seja na prova ou no plantão. “Mas tenho que saber laudar uma TC de abdome então?”. Calma!! 

Os critérios de Balthazar são classificados em: grau de lesão na TC (A a E) e grau de necrose, sendo que cada um deles recebe uma pontuação. (Tabela 1)

Grau de lesão:

• Grau A: 0 pontos
• Grau B: 1 ponto
• Grau C: 2 pontos
• Grau D: 3 pontos
• Grau E: 4 pontos

Grau de Necrose:

A necrose, importante evolução da doença, pode ser identificada também pela TC contrastada, com 90% de acurácia para o diagnóstico. Áreas de coleções peripancreáticas devem ser consideradas como áreas de necrose gordurosa até que se prove o contrário.  A estimativa é feita pela porcentagem acometida do órgão. 

• 0% (sem necrose): 0 pontos
• <30% de necrose: 2 pontos
• 30-50% de necrose: 4 pontos
• >50% de necrose acometendo o órgão: 6 pontos

O score final é a somatória de todos os pontos sendo classificados em:

• Leve: 0-3 pontos
• Moderado: 4-6 pontos
• Grave: 7-10 pontos

Os processos de necrose pancreática (Figura 1) podem desenvolver infecção (pode ser sugerido por presença de gás no tecido) em 30 a 70% dos casos, e esse risco aumenta com a extensão da área necrosada. Por isso, é importante conhecermos os critérios de Balthazar. A mortalidade do paciente com necrose estéril é de cerca de 10%, mas no caso de abscesso pancreático ou necrose infectada a mortalidade ultrapassa 20%. 

A cirurgia está indicada nos casos de necrose estéril ou infectada, quando sintomáticos, com náuseas, vômitos, persistência de dor abdominal que impeça realimentação e sinais de compressão extrínseca das vias biliares.

É isso! Entendeu melhor do que se tratam os Critérios de Balthazar?

Recado passado, pessoal!

Sem passar aperto quando ouvir o nome Balthazar em discussões com o staff, beleza? Leia e releia o texto quantas vezes precisar, mas se mesmo assim ficarem dúvidas, pode nos contatar que vamos tentar esclarecer tudo!

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Valeu, até a próxima!

* Colaborou Felipe Mingorance Crepaldi, graduanda de Medicina na Faculdade de Medicina do ABC