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Anemia falciforme: apresentações clínicas e tratamentos

Fala pessoal, tudo bem? Hoje o assunto é anemia falciforme, mais especificamente sobre seu tratamento. Motivo para abordarmos esse tema não faltam, já que é a doença hereditária de maior prevalência no país!

No Brasil, estima-se que a cada 1000 nascidos vivos, 1 a 3 indivíduos são afetados. Apesar de seu nome ser anemia falciforme, ela não causa apenas sintoma de anemia. Há inúmeras complicações, tanto agudas quanto crônicas, que exigem um manejo adequado, e que serão abordadas de forma completa ao longo deste texto. Por isso, vamos falar tudo o que você precisa saber para não comer bola no seu plantão!

Antes de tudo, quais são as principais apresentações clínicas da anemia falciforme?

Podem ser divididas em agudas ou crônicas. Primeiro vamos recordar brevemente quais são as principais manifestações agudas:

  1. Crises dolorosas:  São as complicações mais frequentes, comumente a sua primeira manifestação causadas pelo dano tissular isquêmico secundário à obstrução do fluxo sanguíneo pelas hemácias falcizadas. Podem ter intensidade variável de trivial a excruciante, ser transitórias (5-10 minutos), durar dias até semanas. Hipóxia, infecção, febre, acidose, desidratação e exposição ao frio extremo precipitam as crises álgicas, mas em sua maioria não é identificada a causa.  Os episódios podem afetar qualquer área do corpo, sendo as costas, o tórax, as extremidades e o abdômen os mais comuns. Em crianças menores de 5 anos, a dactilite que ocorre nos pequenos ossos das mãos e pés (também chamada “síndrome mão-pé”) é a crise dolorosa mais frequente. Após 30 anos, a crises ficam menos frequentes e mais severas, tornando-se raras após os 40 anos.

As manifestações musculoesqueléticas podem ter aumento de volume, febre, eritema e calor local. Como não há teste para diagnosticar um evento vaso-oclusivo e os testes laboratoriais padrão não podem ser usados ​​para distinguir a crise de dor da condição basal, as vezes, isso torna difícil o diagnóstico diferencial com osteomielite, artrite séptica, sinovite. A dor abdominal pode simular abdômen agudo cirúrgico, infeccioso, ou ginecológico. Ainda, vale lembrar que em crianças, pneumonias, principalmente as de base, podem se manifestar com dor abdominal.

  1. Síndrome Torácica Aguda (STA): Ocorre em 30 a 50% dos pacientes, é a segunda causa mais comum de hospitalização e a principal causa de morte nesses pacientesCaracteriza-se por infiltrado pulmonar novo, sintoma ou sinal respiratório (dor torácica, tosse, dispneia, taquipneia), e hipoxemia. Em crianças, a febre está presente em 85% dos casos.  Uma queda na hemoglobina e na contagem de plaquetas e um aumento na fosfolipase A2 podem preceder as alterações radiográficas. A etiologia da STA é multifatorial, incluindo infecção (mais comum em crianças do que em adultos), infarto pulmonar e embolia pulmonar gordurosa. Todas as pessoas com doença falciforme que apresentem sintomas respiratórios ou pulmonares deverão ser imediatamente examinadas!
  2. Acidente Vascular Cerebral (AVC): A obstrução de artérias cerebrais, ocorre em cerca de 10% desses pacientes.  O AVC isquemico é mais comum em crianças entre 2 e 9 anos, incomum entre 20 e 29 anos e tem um segundo pico em adultos com mais de 29 anos. Já o AVC hemorrágico é mais frequente em indivíduos com idades entre 20 e 29 anos. As manifestações neurológicas geralmente são focais, mas pode ocorrer coma e convulsões. Embora exista a possibilidade de recuperação completa, em alguns casos há sequelas neurológicas graves e morte. A recidiva do AVC provoca danos maiores e aumenta a mortalidade.
  3. Priapismo: É um problema comum, sério e muitas vezes subdiagnosticado, caracterizado pela ereção dolorosa do pênis que pode acontecer de forma breve, duradoura ou recorrente. Nos homens de 10 a 62 anos, 42% relatam pelo menos um episódio e em 46% desses casos, há disfunção sexual
  4. Sequestro Esplênico: Pode ser definido como uma diminuição nos níveis de concentração de hemoglobina em pelo menos 2 g/dl em relação ao nível basal do paciente, com evidências de resposta medular compensatória (aumento dos reticulócitos) e aumento rápido do baço, podendo levar a óbito por choque hipovolêmico. Ocorre em crianças a partir dos 5 meses de idade, cujo baço ainda não se tornou fibrótico devido a infarto esplênico repetido, e raramente após os 6 anos. Etiologia é desconhecida, porém quadro de infecção viral aparece precedendo alguns episódios.
  5. Crise Aplásica: Não é frequente e ocorre, em geral, após processos infecciosos, em geral, pelo Parvovírus B19. Caracteriza-se pela parada transitória da eritropoiese, levando a reduções abruptas na concentração de hemoglobina e um número marcadamente reduzido de reticulócitos no sangue periférico. Clinicamente, apresentam-se por sintomas de anemia aguda sem aumento esplênico; em situações mais severas, sinais de choque hipovolêmico. A principal diferença laboratorial entre essas crises e as de sequestro esplênico está na presença de reticulocitopenia na crise aplástica, e reticulocitose no sequestro esplênico.

Quanto às manifestações crônicas, há duas que precisamos conhecer:

  1. Lesão renal: O envolvimento renal é comum na doença falciforme, levando à insuficiência renal em até 18% dos pacientes. A albuminúria assintomática é frequentemente um precursor da doença renal progressiva e o evento primário parece ser a oclusão dos vasos capilares retos na medula renal. O achado de rins aumentados ao ultrassom é frequente, e pode ocorrer glomeruloesclerose.
  2. Lesão óssea: A osteonecrose (também chamada de necrose avascular, isquêmica ou asséptica) resulta do infarto das trabéculas ósseas e células da medula e ocorre em todos os genótipos da doença falciforme. A osteonecrose ocorre com igual frequência nas cabeças femorais e umerais. As cabeças femorais mais comumente sofrem destruição articular progressiva como resultado de sustentação crônica de peso. Osteomielite é outra apresentação que pode estar presente, e diagnóstico diferencial das crises dolorosas. A Salmonella é a principal causa, seguido do Staphylococcus aureus. 

Ufa, agora que recordamos essas diversas apresentações clínicas, quais tratamentos devemos instituir?

Antes de tudo, apesar de existir algumas particularidades você deve ter em mente que a maioria das medidas terapêuticas é de suporte e muda pouco a fisiopatologia e o curso da doença. Vamos começar?

  1. Crises dolorosas: as metas são aliviar a dor e tratar os problemas desencadeantes, principalmente infecção, hipóxia, acidose e desidratação.

O manejo inclui os seguintes passos:

  • História clínica: avaliar o início (agudo ou crônico), intensidade, duração, localização, frequência da dor, fatores desencadeantes, tratamento utilizado em domicílio, última crise e hospitalização prévia. É importante avaliar se as características são semelhantes às prévias, e se diferente, avaliar outros diagnósticos diferenciais, como citado anteriormente. 
  • Exame físico: sinais vitais, localização da dor e características locais (como edema e mobilidade articular). Lembre-se que os pacientes em dor devem sempre ser avaliados para possível processo infeccioso, a febre não deve ser simplesmente assumida como parte do episódio vaso oclusivo
  • Exames complementares devem ser avaliados individualmente e a critério do médico, como Rx de tórax, hemograma com reticulócitos, hemocultura, função renal e eletrólitos.
  • Hidratação: preferencialmente por via oraljuntamente com a analgesia, representa o principal foco de tratamento. 
  • Analgesia: O uso cuidadoso, consistente e adequado de analgésicos é a chave para o tratamento das crises de dor, desde anti-inflamatórios não esteroidais até opioides.

OBS: Terapia com oxigênio é importante nos pacientes hipoxêmicos (SaO2<92%), pois pode levar, secundariamente, à supressão medular. Mesmo câmara hiperbárica não parece ser benéfica nos episódios de crise de dor. Acidose também é possível fator de falcização, mas o uso empírico de bicarbonato não é indicado. Não há indicação de transfusões de rotina (exceto se Hb<5/dl)!

  1. Síndrome torácica aguda: 

Deve-se realizar os seguintes passos:

  • Monitorização dos sinais vitais e da saturação de oxigênio
  • Oxigênio se SaO2<92% 
  • Hidratação e analgesia, com reavaliações constantes visto que esses pacientes apresentas quadros de congestão pulmonar frequentes.
  • Broncodilatadores se sibilos ou redução da VEF1 (a hiper-reatividade brônquica ocorre em mais de 60% dos pacientes)
  • Antibioticoterapia empírica, considerando os principais agentes e incluindo cobertura de agentes atípicos. Pode-se usar cefalosporina de terceira geração + macrolídeo ou quinolona respiratória.
  • Transfusão se: hipoxemia (PaO2< 70mmhg) ou queda de >1g/dl dos níveis basais sem ultrapassar Hb de 10g/dl, visto que pode ocorrer aumento da viscosidade sanguínea e piora da vaso-oclusão capilar.
  • Considerar hidroxiureia ambulatorialmente para todos os pacientes que tiveram síndrome torácica aguda.
  • Considerar exsanguineotransfusão em casos refratários.
  1. Acidente Vascular Cerebral (AVC):

Seu tratamento inclui:

  • Avaliação dos sinais vitais e estabilização
  • Hidratação se necessário
  • Transfusão ou exsanguineo parcial com troca de hemácias
  • Deve-se manter Hb> 8 g/dl, mas Hb<10 g/dl, com valores de HbS menores que 30%, para se evitar a recorrência precoce do AVC.
  • No AVC isquêmico, prescrever AAS 300mg via oral, 1 vez ao dia
  • No AVC hemorrágico avaliar se há indicação cirúrgica
  • Se doppler transcraniano com fluxo> 200cm/segundo, manter terapia transfusional

Obs: o tratamento com trombólise (rt-PA) não foi testado em paciente com doença falciforme, e apesar de defendido por alguns, não é indicado de rotina.

  1. Priapismo:

Deve-se realizar:

  • Hidratação e analgesia;
  • Se não houver resposta após duas horas de hidratação e analgesia rigorosos, recomenda-se transfusão de hemácias ou exsanguineotransfusão parcial de troca.
  • Após 12 horas de exsanguineo transfusão parcial, recomenda-se utilização de agonistas alfa-adrenérgicos. Como por exemplo, etilefrina (injeções intracavernosas de 10 mg)
  • Se após mais 12 horas não houve resposta, indicar drenagem e fistulização do corpo cavernoso.
  1. Sequestro esplênico:

Em até 15% das vezes o episódio inicial é fatal e a taxa de recidiva é de 50%. Por isso, é indicado a esplenectomia cirúrgica profilática. O tratamento agudo consiste na reposição volêmica se hipovolemia pelo sequestro esplênico com hemotransfusão.

  1. Crise Aplásica: 

O tratamento é feito com hemotransfusões simples de acordo com a necessidade.

Como deve ser feito o seguimento periódico desses pacientes?

Os exames recomendados além dos de sangue são USG de abdome com o objetivo de encontrar cálculo biliar e proceder com colecistectomia; doppler transcraniano a partir dos 2 anos até 16 anos para detecção de risco de AVC e consequentemente realização de transfusões crônicas como profilaxia primária; exame oftalmológico; ecocardiograma após 15 anos para avaliação da pressão da artéria pulmonar e função cardíaca; densitometria óssea e monitorização de cálcio e vitamina D após os 12 anos. Demais exames deverão ser realizados conforme os sintomas.

Ambulatorialmente, alguns medicamentos podem ser prescritos como o ácido fólico, a fim de evitar falência medular; hidroxiureia para pacientes com mais de 3 crises ao ano com necessidade de internação, antecedente de STA, anemia sintomática frequente ou historia de outros eventos vaso oclusivos severos como AVC ou priapismo; quelantes de ferro se ferritina> 1000 ng/dl.

Ainda é muito importante realizar profilaxia de infecções por germes encapsulados por meio de vacinas a partir dos 2 anos. A profilaxia com penicilina via oral desde a fase lactente até os 5 anos também é recomendada.

Há algum tratamento curativo?

A única opção curativa é o transplante de células tronco hematopoiéticas, mas, infelizmente, somente 25% dos casos apresentam doadores compatíveis. Além disso, quando se comparam terapias celulares e não celulares, a mortalidade pela anemia falciforme é similar. Ainda, podem ocorrer sérias complicações, como a rejeição ao transplante e o risco de desenvolvimento de câncer. Outro ponto a se considerar são eventos adversos pré-transplante, como a sobrecarga de ferro decorrente de transfusão sanguínea e as altas doses de quimio e radioterapia.

O que tem de avanços e novidades no tratamento da anemia falciforme?

Nos últimos 30 anos foram realizados inúmeros estudos sobre terapia gênica para o tratamento da anemia falciforme, apesar de ainda existirem muitos entraves a serem superados como o custo e a garantia de segurança da técnica. Contudo, com o rápido desenvolvimento de novas técnicas de engenharia genética e à medida que aumenta o conhecimento sobre a produção de HbF, como a edição gênica, a utilização de RNA terapêutico e outras manipulações genéticas promissoras em estudo, há maior expectativa de tratamento e cura da anemia falciforme.

Por hoje é isso!

Encerramos toda discussão sobre o tratamento da anemia falciforme. 

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Colaborou: Juliana Dantas

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AnuarSaleh

Anuar Saleh

Nascido em 1993, em Maringá, se formou em Medicina pela UEM (Universidade Estadual de Maringá) e hoje é residente em Medicina de Emergência pelo Hospital Israelita Albert Einstein e também editor e professor do PSMedway.