Apendicectomia videolaparoscópica: o que você precisa saber

Mais um texto sobre Cirurgia aqui na Medway e, finalmente, vamos relembrar como tratar, por videocirurgia, uma das principais causas de abdome agudo: a apendicite aguda. Essa doença é, de modo usual, atendida primeiramente pelo médico do PS, que precisa suspeitar, confirmar o diagnóstico e fazer o passo inicial do tratamento. Só assim, então, ele poderá chamar o colega cirurgião, que domina a técnica da apendicectomia videolaparoscópica.

Técnica cirúrgica laparoscópica

Primeiros passos da apendicectomia videolaparoscópica

O posicionamento deve ser feito da seguinte maneira: 

• paciente posição supina com o braço esquerdo rente ao corpo; 
• torre de vídeo do lado direito do paciente; 
• cirurgião e auxiliar do lado esquerdo do paciente.

No que toca a posição dos trocárteres, existe uma variedade de combinações possíveis para as punções, mas todas seguem o princípio de triangulação, sendo o apêndice cecal o ápice do triângulo. Apesar de vários casos descritos utilizando single-port (portal único), a literatura sugere a técnica de 3 portais pela superioridade no tempo operatório, incidência de infecção de ferida operatória e quantidade de anestésico necessário.

Deve haver a preensão do apêndice ileocecal com a pinça de apreensão introduzida pela fossa ilíaca direita.

Com o gancho, no trocarte da fossa ilíaca esquerda, isola-se o apêndice de seu meso a partir de sua extremidade rente ao apêndice para cauterizar ramos terminais da artéria apendicular, progressivamente, até a base, e o ceco próximo ao apêndice é liberado dos apêndices epiplóicos que se localizem na vizinhança. 

Como alternativa ao gancho, é possível utilizar clips laparoscópicos, pinças de energia como o bisturi ultrassônico ou Ligasure (pinça bipolar laparoscópica). As desvantagens dessas opções alternativas, por sua vez, são: 

• a necessidade de abordar a artéria apendicular e não os ramos terminais (maior risco de sangramento);
• remanescente maior do mesoapêndice junto à peça cirúrgica (aumenta o volume a ser retirado, necessitando de endobag).

Próximos passos

Deve ocorrer sutura da base do apêndice com fio de algodão 2-0 agulhado de 20 cm de extensão, transfixando a serosa em dois pontos para melhor fixação da ligadura, sendo facultativa outra sutura mais distal para secção do apêndice entre as suturas, sem risco de extravasamento de seu conteúdo. 

No passo cirúrgico descrito acima, como alternativa às suturas, é possível utilizar um grampeador videolaparoscópico, que reduz o tempo cirúrgico, mas aumenta o custo do procedimento. Não há diferença no tempo de internação, complicações ou eventos adversos independente da técnica utilizada para ligadura do apêndice.

Adicionalmente, a secção do fio de sutura e o restante do fio agulhado permanecem na cavidade abdominal para futura realização da bolsa de invaginação do coto apendicular. 

Coloca-se em prática a preensão do apêndice próximo à base, através da pinça de apreensão introduzida, com redutor, no trocarte de 10 mm da fossa ilíaca esquerda, ou entre as duas suturas, quando a segunda sutura foi realizada.

Realiza-se a secção do apêndice com uso do gancho introduzido pela fossa ilíaca direita, entre a sutura da base e a da pinça de apreensão (ou entre as duas suturas realizadas), evitando-se extravasamento do conteúdo do apêndice. 

Dando continuidade ao procedimento da apendicectomia videolaparoscópica

Há a retirada do apêndice apreendido, tracionando a pinça de apreensão, imediatamente, após a secção para dentro do trocarte (Figura 4), sendo que, na maioria das vezes, o diâmetro do apêndice permite sua retirada tracionando-se a pinça e o redutor; sem o meso, mesmo bastante inflamado, dentro do trocarte de 10 mm.

Em seguida, o apêndice é tracionado e colocado dentro do trocarte de 10 mm.

Para finalizar

O trocarte de 10 mm é retirado da parede abdominal com o apêndice no seu interior e, após a sua saída, ele é novamente introduzido na parede abdominal, evitando-se, dessa maneira, o uso de sacos de extração que, além de aumentarem o custo do procedimento, exigem manobras para introdução do apêndice em seu interior, que podem demandar tempo e risco de contaminação da cavidade abdominal.

É efetuada a sutura em bolsa no ceco em torno do coto apendicular para seu sepultamento. Esse tempo cirúrgico também é divergente entre os cirurgiões. Estudos demonstram que a simples ligadura ou sepultamento do coto não demonstram diferenças nos resultados.

Sobre apendicectomia videolaparoscópica, é isso!

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Até a próxima!

Referências

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2. UpToDate
3. Scielo
4. World Journal of Emergency Surgery
5. Scielo
6. Springer Link
7. Laparotomia – Maria de Fátima G S Tazima1 , Yvone A Morais V de Andrade Vicente1, Takachi Moriya2. Simpósio: FUNDAMENTOS EM CLÍNICA CIRÚRGICA – 3ª Parte Capítulo III. Medicina (Ribeirão Preto) 2011;44(1): 33-8. Revistas USP
8. South Sudan Medical Journal
9. UFRGS
10. Surgmedia
11. Dovepress
12. Atlas of Gastrointestinal Surgery, Vol. 1 (Cameron, Atlas of Gastrointestinal Surgery) 2nd Edition
13. Schwartz’s Principles of Surgery, 10th edition