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Ascite na cirrose: tudo que você precisa saber

Fala, pessoal! Hoje vamos falar sobre ascite na cirrose. Primeiramente, é válido ressaltar que a ascite é uma condição clínica na qual o paciente possui um acúmulo de líquidos em cavidade abdominal de forma patológica. A etiologia da palavra vem do grego “askos”, que significa “saco”. A partir disso, surgiram as derivações “askites” e o termo atual de ascite.

O acúmulo de líquido em cavidade abdominal pode acontecer por diversos fatores predisponentes, sendo a correlação com cirrose hepática a mais comum e, também, com o seu consequente extravasamento de plasma sanguíneo. O conteúdo acumulado pode ser de origens variadas, tais como:

  • bile;
  • sangue;
  • suco pancreático;
  • linfa;
  • urina.

Essa condição vai depender dos órgãos e vias comprometidas.

Quer entender um pouco mais sobre ascite e por que ela é mais vista em pacientes cirróticos? Então este artigo é essencial para você!

Ascite na cirrose: entendendo a fisiopatologia

Existem três teorias que foram desenvolvidas para melhor compreender os mecanismos que envolvem e levam a formação da ascite em um paciente cirrótico: vasodilatação, overflow (super-fluxo) e underfill (baixo-enchimento). Cada uma se correlaciona em maior ou menor grau com as fases evolutivas da doença> Por exemplo: a fase de dilatação estaria presente no estágio pré-ascítico, em que, de modo compensatório, ocorreria a vasodilatação periférica e maior retenção de sódio e água.

Em estágio inicial da hepatopatia (1 a 2 meses de evolução), o aumento da volemia pelo consequente crescimento de retenção hídrica proporciona o segundo estágio de “overflow”, o qual predispõe o indivíduo à evolução do escape de líquido para a cavidade peritoneal. Isso favorecerá, também, a formação de maneira gradativa da ascite. Nesse estágio, ainda, está presente a vasodilatação periférica, que piora com o avançar do quadro.

Em um momento mais avançado (por volta de 4 a 6 meses), caracteriza-se o estágio de “underfill”. Como supracitado, ocorre a permanência e piora do quadro de vasodilatação periférica. Em resposta à redução acentuada do volume circulante, ocorre o estímulo constante de vasopressores e de controle hídrico por mecanismo renal. Ademais, como mecanismo final para o acúmulo de líquidos, a saturação da drenagem linfática corporal e, principalmente, da drenagem hepática, contribuem para o extravasamento de líquido.

Por levar o paciente enfermo a um estado de hipertensão portal e consequente insuficiência venosa com acúmulo de sangue, proporciona-se, por diferença de pressão, o extravasamento de plasma sanguíneo.

Outras situações em que podem surgir casos de ascite

Inúmeras patologias podem desencadear um estado a favor do desenvolvimento de ascite. Apesar de conhecermos a causa mais frequente, é válido, no entanto, identificar quais outras patologias podem ter correlação com essa condição.

A melhor forma de separarmos as etiologias mais frequentes é por meio da divisão entre sistemas e patologias. Por exemplo, em doenças relacionadas à hipertensão portal, temos:

  • a cirrose;
  • a insuficiência hepática;
  • condições que levam ao retardo ou obstrução do fluxo de saída do sangue hepático (Insuficiência Cardíaca Congestiva, Pericardite constritiva, Síndrome de Budd-Chiari e doença veno-oclusiva).

Além disso, temos causas como neoplasias e infecções dos tipos:

  • AIDS e tuberculose peritoneal; 
  • renais (Síndrome Nefrótica ou de caráter nefrogênico em paciente dialíticos);
  • endócrinas;
  • pancreáticas;
  • biliares;
  • dentre outras comuns ao controle da volemia e modificadores da pressão no sistema porta-hepático.

Como diagnosticar a ascite

O primeiro passo na busca por ascite é a correlação minuciosa entre a história clínica e o exame físico. Alguns testes são fundamentais para a suspeita diagnóstica: o teste de piparote, o de macicez móvel dos líquidos e o semicírculos de Skoda são úteis na busca por ascites com volume superior a 1500mL.

O exame fundamental para realização do diagnóstico de ascite é a paracentese diagnóstica, com análise clínica do líquido. É necessário ter cautela e realizar o procedimento com todos cuidados assépticos e paramentação adequada. Dentre as indicações para o procedimento, temos todos os pacientes com:

  • ascite de origem indefinida;
  • condições clinicas suspeitas de infecção;
  • dor abdominal;
  • febre;
  • encefalopatia hepática;
  • piora da função renal.

Na análise do líquido ascítico, deve-se verificar a concentração de albumina pelo gradiente de albumina soro-ascite (GASA). Isso representa a diferença entre albumina sérica e do líquido ascítico e identifica ascites causadas por hipertensão portal com uma acurácia de 97%.

  • GASA = albumina sérica – albumina do líquido ascético 
  • GASA > 1,1g/dl = hipertensão portal
  • GASA < 1,1g/dl = ausência de hipertensão portal

Portanto, conforme o resultado do GASA, podemos separar as etiologias da ascite, como demonstrado na tabela abaixo:

Confira a tabela relacionada ao tema da ascite na cirrose!
Imagem 1. Casos de ascite com gasa aumentado e ascite com gasa diminuído.

Algumas das contraindicações para o procedimento são:

  • pacientes não cooperativos;
  • com infecção de parede abdominal;
  • gestantes;
  • coagulopatas graves ou com distensão grave de alças intestinais.

Como manejar a ascite na cirrose

O manejo do paciente vai depender da etiologia, mas, para todos os casos, é recomendada a interrupção completa de consumo de álcool e realização de uma dieta hipossódica, com uma ingesta menor 2g/dia. No que diz respeito à ingesta de água, não existe restrição, a menos que os valores de sódio sérico estejam menores que 120 mEq/L (hiponatremia significativa).

A conduta medicamentosa se baseia no uso de diuréticos poupadores de potássio em monoterapia até 400mg ou associado a diuréticos de alça. Caso seja necessário, é preciso realizar a internação hospitalar para melhor controle e seguimento do sódio sérico do paciente, o que facilita o manejo incial. Tem por objetivo a redução de 500mL a 1000mL por dia, que pode ser monitorizada pela perda ponderal do paciente.

Uma breve conclusão sobre a ascite

Entende-se, portanto, que a ascite é uma condição que evolui para perda de controle da volemia e de aumento de pressão no sistema porta. Os pacientes perdem líquido para o terceiro espaço e, consequentemente, evoluem para formas mais complicadas dessa patologia.

Desse modo, é válido recordar os três fatores fundamentais na fisiopatologia dessa condição: vasodilatação, overflow e underfil. É bom salientar que cada uma terá uma correlação com a evolução da patologia e, em pacientes avançados, o predomínio será de vasodilatação periférica extensa e mecanismos compensatórios, como o estímulo constante vasopressor e ode controle renal da volemia, pelo estado de underfil apresentado pelo paciente.

Sobre os exames complementares, temos a paracentese como o de maior acurácia. É utilizada, também, a ultrassonografia como ferramenta de auxílio diagnóstico, para detectar ascites de pequenos volumes, maiores que 100mL. Ademais, além dos exames supracitados, temos uma diversidade de exames a serem explorados, tais como: cultura, glicose, DHL e triglicérides. Esses fatores, por sua vez, podem contribuir para uma hipótese diagnóstica mais assertiva.

Sobre a ascite na cirrose, é isso!

Ficou com alguma dúvida acerca da ascite na cirrose? Deixe um comentário aqui embaixo! Será um prazer respondê-lo!

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Colaborou para a produção deste artigo: Mateus Misson

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AnuarSaleh

Anuar Saleh

Nascido em 1993, em Maringá, se formou em Medicina pela UEM (Universidade Estadual de Maringá) e hoje é residente em Medicina de Emergência pelo Hospital Israelita Albert Einstein e também editor e professor do PSMedway.