Ausculta Pulmonar: Técnica, Ruídos Adventícios e Correlação Clínica

A ausculta pulmonar é reconhecida como o método semiológico mais importante no exame físico do sistema respiratório. Através desta técnica, é possível analisar dinamicamente o fluxo de ar pelas vias aéreas e o parênquima pulmonar, permitindo diagnósticos acurados muitas vezes sem a necessidade imediata de exames complementares.

Importante mencionar que, embora a ausculta seja essencial, ela tem limitações. Uma meta-análise de 2020 mostrou que a ausculta pulmonar tem sensibilidade geral de 37% e especificidade de 89% para patologias pulmonares agudas.  

A sensibilidade é baixa em diferentes contextos clínicos, mas a especificidade alta e razão de verossimilhança negativa* (quanto um resultado negativo diminui a chance da doença, bom para afastar a doença se exame normal) são aceitáveis.

Técnica adequada de Ausculta Pulmonar

Para uma avaliação fidedigna, a padronização da técnica é essencial:

• Posicionamento: O examinador deve posicionar-se preferencialmente atrás do paciente.
• Preparo: O paciente deve estar com o tórax despido para evitar ruídos de fricção com roupas.
• Respiração: Deve-se orientar o paciente a respirar de forma pausada e profunda, inspirando pelo nariz e soltando o ar pela boca entreaberta, sem emitir sons vocais.
• Uso do Estetoscópio: Utiliza-se o diafragma do estetoscópio, pressionando-o firmemente contra a pele.

Sons pulmonares normais

Antes de identificar a patologia, deve-se reconhecer os sons fisiológicos:

• Murmúrio Vesicular: Som suave e de baixa tonalidade, audível em quase toda a extensão dos pulmões, sendo mais intenso na fase inspiratória.
• Respiração Brônquica: Som mais alto e agudo, audível sobre a traqueia e grandes brônquios, com uma pausa distinta entre a inspiração e a expiração.

Ruídos adventícios descontínuos (Estertores)

Os estertores são ruídos de curta duração, semelhantes a pequenas explosões.

• Estertores Finos (Crepitantes): Ocorrem no meio para o final da inspiração. São causados pela abertura súbita de pequenas vias aéreas mantidas fechadas por forças de superfície durante a expiração prévia, comum na fibrose pulmonar e insuficiência cardíaca. Não se alteram com a tosse, mas alterados pela gravidade (mudam com mudanças de posição).
• Estertores Grossos (Bolhosos): Audíveis no início da inspiração e durante a expiração. Têm origem na passagem do ar por secreções nas grandes vias aéreas (comum na bronquite e bronquiectasias). Podem mudar ou desaparecer com tosse, não influenciados por mudanças de posição

Ruídos adventícios contínuos (Sibilos e Roncos)

Estes ruídos possuem maior duração e são mais “musicais”.

• Sibilos: Sons agudos, decorrentes da passagem do ar por vias aéreas estreitadas (broncoespasmo, edema de mucosa ou corpo estranho). São característicos da asma e da DPOC. Importante: sibilos podem estar ausentes em obstrução grave porque fluxos respiratórios baixos não fornecem energia necessária para gerar sibilos
• Roncos: Sons graves e rudes, originados em brônquios de maior calibre com presença de secreções espessas.

Outros achados: Estridor e Atrito Pleural

Estridor

Tipo especial de sibilo de alta intensidade, predominantemente inspiratório e audível à distância. Indica obstrução em vias aéreas superiores (laringe ou traqueia), como na laringotraqueobronquite (crupe). Mais proeminente sobre o pescoço do que sobre o tórax (diferencia de sibilo)

• Estridor inspiratório: sugere obstrução acima da glote (supraglótica ou glótica)
• Estridor expiratório: sugere obstrução ao nível ou abaixo da glote (subglótica ou traqueal)

Atrito Pleural

Ruído variável audível em ambas as fases da respiração, comparado ao som de couro atritado. Mais proeminente nas regiões basais e axilares do que nas regiões superiores. Ocorre quando as pleuras parietal e visceral estão inflamadas e perdem o deslizamento suave entre si.

Fontes:

1. ARTS, L.; LIM, E. H. T.; VAN DE VEN, P. M.; HEUNKS, L.; TUINMAN, P. R. The diagnostic accuracy of lung auscultation in adult patients with acute pulmonary pathologies: a meta-analysis. Scientific Reports, 2020.
2. KIM, Y.; HYON, Y.; JUNG, S. S. et al. Respiratory sound classification for crackles, wheezes, and rhonchi in the clinical field using deep learning. Scientific Reports, 2021.
3. HAFKE-DYS, H.; BRĘBOROWICZ, A.; KLEKA, P.; KOCIŃSKI, J.; BINIAKOWSKI, A. The accuracy of lung auscultation in the practice of physicians and medical students. PLoS One, 2019.