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Ausculta pulmonar: você usa essa ferramenta adequadamente?

Existem diversas doenças pulmonares que vemos no dia a dia ou estudamos para as provas de residência. Após os anos de ciclo básico e clínico, no internato, estamos habituados a observar sinais e sintomas e associá-los a patologias logo de cara, já pensando em tratamento. Mas sem determinados elementos da anamnese e exame físico, nunca chegaríamos a tal conclusão! Um desses elementos imprescindíveis é a ausculta pulmonar.

De acordo com o mestre da Semiologia, Celmo Celeno Porto, “a ausculta é o método semiológico mais importante no exame físico pulmonar”. Isto porque, por meio dela, podemos analisar o funcionamento dos pulmões. Você tem usado essa ferramenta adequadamente?

Como realizar a ausculta pulmonar

A priori, a pessoa que realizará o exame deve se colocar atrás do paciente. Este deve estar com o tórax despido, e respirar pausada e profundamente. Orienta-se ao paciente que inspire o ar pelo nariz e o solte pela boca, entreaberta, sem emissão de ruídos neste processo.

Então, utiliza-se o estetoscópio (da forma correta: headsets e olivas para a frente) e, com o diafragma, inicia-se a ausculta no dorso e, se necessário, na região ventral, posicionando o diafragma a quatro dedos transversos abaixo das clavículas, preferencialmente fazendo a ausculta em “barra grega”, visando fazer um estudo auscultatório comparativo e simétrico dos hemitórax. Não esquecer de auscultar as laterais, nas linhas hemiaxilares

Ausculta em barra grega.

A música da respiração

Os sons são produzidos através da vibração de corpos em um meio elástico. No vácuo, por exemplo, que é um meio inelástico, não há som. A mecânica respiratória produz turbulência aérea e vibração da estrutura pulmonar e a partir de então são produzidas as diversas sonoridades que auscultamos no exame físico dos pulmões.

  1. Sons fisiológicos

Som bronquial

Pode ser auscultado ao posicionarmos o diafragma do estetoscópio posicionado sobre o pescoço. Este som é originado ao nível de faringe, laringe e traqueia – regiões onde o fluxo aéreo é turbulento e ágil. É caracterizado por uma inspiração rude e bem audível, seguido de pausa e expiração de caráter similar à inspiração. 

Murmúrio ou som vesicular

É o mais conhecido e citado nos exames físicos por aí. Após a passagem turbulenta pela traquéia, o ar chega às grandes vias aéreas, quando o fluxo deixa de ser ruidoso e passa a ser transicional. Em suma, este som é caracterizado por uma inspiração de intensidade e duração maior, bem audível e suave, seguido de uma expiração curta e menos audível. Por ter origem mais periférica e regional, a inspiração é mais audível quando comparada à expiração, que por sua vez é originada de forma mais central, longe do foco de ausculta. 

Som broncovesicular

Audível nas regiões do tórax correspondentes aos ápices pulmonares, aparecendo normalmente em regiões supra escapulares e interescapulo-vertebrais. Trata-se de um som intermediário entre murmúrio vesicular e som bronquial. Nas regiões de ausculta, a densidade parenquimatosa é menor, havendo menos interferência sobre a transmissão de som – sendo um som menos rude que o bronquial e mais áspero que o murmúrio vesicular.

TIPO DE SOMLOCAL DE AUSCULTA
Murmúrio vesicularPeriferia dos pulmões
Som brônquicoÁreas de projeção dos brônquios principais
Som broncovesicularRegiões esternal superior e interescapulovertebral superior
  1. Ruídos adventícios

Laennec, no ano de 1819, categorizou em francês a palavra “râle” (estertor) para todo ruído diferente da respiração fisiológica. Essa classificação nos deu a base para os sons anormais que utilizamos atualmente.

Ruídos Adventícios: Classificação de Laennec.

Nome orginalTraduçãoComentários
Râle humide ou créptationEstertor úmido ou crepitação“Som produzido pela crepitação do sal que se deita no fogo”.
Râle muqeux ou gargouillementEstertor mucoso ou gargarejo“Traqueia e brônquios com secreção”.
Ralê sec sonore ou RonflementEstertor seco sonoro ou ronco“Arrulho de um pombo”
Râle sec sibilant ou sifflementEstertor seco sibilante ou silvo“Assobio das aves”.

Atualmente, pode-se realizar uma divisão didática entre sons contínuos e descontínuos.

Contínuos

são sons originados das vibrações de paredes brônquicas e de conteúdo gasoso por conta do estreitamento destas vias, seja por espasmo ou edema da parede, bem como presença de secreção aderida. São dois tipos:

Roncos: sons de baixa frequência, graves.

Sibilos: sons de alta frequência, agudos. Em geral, são múltiplos e disseminados por todo o tórax, exceto quando se trata de aspiração por corpo estranho (ou outra forma, como uma neoplasia obstrutiva) – neste caso os sibilos são localizados. Mais comumente, são audíveis principalmente em distúrbios obstrutivos, como na asma – com sintoma característico conhecido como “chiado no peito”.

Descontínuos

Representados amplamente pelos estertores.

Estertores finos ou crepitantes: ocorrem no final da inspiração, possuem alta frequência (agudos) e têm curta duração, e costumam aparecer ao fim da inspiração. Não se modificam com a tosse. Comumente são comparados ao atrito de cabelos próximo à orelha. 

Estertores grossos ou bolhosos: possuem menor frequência e uma duração superior à dos citados no tópico anterior. Estes sim se alteram com a tosse, e são auscultáveis globalmente nos hemitórax. Geralmente, são audíveis no início da inspiração e durante toda a expiração. De acordo com o livro de Semiologia de Marío Lopez, os estertores grossos parecem ter origem na abertura e fechamento de vias aéreas respiratórias, contendo secreção viscosa e espessa, bem como por afrouxamento da estrutura de suporte das paredes brônquicas. Este mesmo livro traz um roteiro para classificar os ruídos adventícios:

Roteiro básico para classificação dos ruídos adventícios

Som contínuo ou de curta duração?
Em que fase respiratória o ruído se encontra?Na inspiração ou expiração?Logo inicialmente à inspiração ou ao final?Nas duas fases?
O ruído é grosso ou fino?
Fixo ou variável com a tosse?

Marío Lopez – As bases da Semiologia Médica, 5ª ed.

Dessa forma fica mais fácil de diferenciar os estertores, né?

Outros tipos de sons

O estridor é classificado por algumas literaturas como um tipo especial de sibilo, com maior intensidade na inspiração, audível a distância, que ocorre por obstruções altas (laringe e traqueia) – muito comum e conhecido pela laringotraqueobronquite, ou crupe, que tem como característica evidente o estridor laríngeo, concomitante à tosse ladrante. Existe também o atrito pleural, que é audível nas duas fases da respiração, tendo um ruído variável no aspecto de duração. É imputado ao atrito entre as pleuras quando inflamadas durante a mecânica ventilatória. 

É isso, galerinha. A semiologia pulmonar é muito bonita, e é um dos mais acurados recursos que temos na busca de compreender diversos quadros que muitas vezes não precisam de outro exame a não ser o físico para serem diagnosticados. Agora que você já sabe mais sobre a ausculta pulmonar, confira a Academia Medway! Por lá tem vários conteúdos gratuitos como e-books e minicursos pra você continuar aprendendo.

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*Colaborou: Emilli Lorrayne Bertão Vieira

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AnuarSaleh

Anuar Saleh

Nascido em 1993, em Maringá, se formou em Medicina pela UEM (Universidade Estadual de Maringá) e hoje é residente em Medicina de Emergência pelo Hospital Israelita Albert Einstein e também editor e professor do PSMedway.