Cefaleias na emergência: tudo o que você precisa saber

Com certeza você já atendeu vários pacientes com cefaleias na emergência, já teve dores de cabeça ou então um familiar te mandou aquela mensagem insensata no final de semana à noite perguntando qual remédio tomar para enxaqueca. E não é pra menos! Alguns dados interessantes:

• 2% a 4% das visitas ao departamento de emergência são por dores de cabeça não relacionadas a trauma cranioencefálico (TCE), e vão chegar MUITAS no seu PS;
• enxaquecas afetam 15% da população brasileira;
• a cefaleia é um dos sintomas médicos mais frequentes. Mais de 95% da população terá pelo menos um episódio de dor de cabeça ao longo da vida – ou seja, é muito comum, embora não seja normal;
• cerca de 90% das cefaleias que buscam atendimento médico se encaixam em poucas categorias, como: enxaqueca, cefaleia tensional e cefaleia em salvas (ufa!).

Os 10% restantes podem parecer pouco, mas 10% de algo tão comum acaba sendo um número considerável, certo? Então hoje o papo é exatamente sobre isso:  como identificar causas potencialmente graves de cefaleias na emergência.

Mas, antes de começarmos, temos uma dica de ouro pra te dar: se você quer dominar a base da analgesia e sedação e se sentir seguro para prescrever um plano de analgesia otimizado e individualizado, sugiro fazer o nosso Curso de Analgesia e Sedação: do PS à UTI. 

Agora sim, vamo lá?

Qual é a principal pergunta que você tem que responder ao atender cefaleias na emergência?

Você já deve ter percebido que há centenas de possibilidades de apresentação das dores de cabeça – e não é pra menos: existem mais de 200 tipos de cefaleia! Para organizar esse tema tão amplo, foram criados os critérios diagnósticos para cada um dos tipos de cefaleias pela International Headache Society, o chamado ICHD-3 (The International Classification of Headache Disorders – 3rd edition).

Então fica fácil, né?! Na frente das cefaleias na emergência é só entrar nessa lista, ver se o paciente se encaixa e pronto! Aí você me diz: “Vish… mas eu perdi 3 horas e meu paciente não se encaixa em nenhuma delas! O que faço agora?”.

Primeiro passo: calma lá! É claro que a abordagem de cefaleias na emergência não se resume a critérios diagnósticos, pessoal! Eles foram feitos para te ajudar a reconhecer, classificar e tratar adequadamente os pacientes que sofrem com dores de cabeça. Porém, na emergência, o seu principal objetivo é responder a uma pergunta: é uma cefaleia primária ou secundária?

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Classificação das cefaleias na emergência: o que é cefaleia primária? O que é cefaleia secundária?

O grande problema com as cefaleias na emergência está exatamente nessa diferenciação. Por isso, guarde bem: as cefaleias primárias são aquelas em que a dor de cabeça é a própria doença – e são a maioria. Já as cefaleias secundárias são sintomas de outras doenças potencialmente ameaçadoras à vida – e são a minoria.

Esse discernimento, como você deve imaginar, é feito baseado em anamnese e exame neurológico direcionados, com o objetivo de prevenir sequelas neurológicas, consequências graves e até mesmo óbito.

E como obter os dados para responder a essa pergunta?

Bom, você já entendeu que frente a qualquer caso de cefaleias na emergência devemos buscar dados da história, do exame físico, do exame neurológico, sinais e sintomas que indiquem uma possível cefaleia secundária.

“Mas como obter todos esses dados essenciais?”. Obviamente, com uma boa anamnese e exame neurológico direcionado! Valorize como o paciente te conta a história!

Os dados que você obtiver da história devem ser suficientes para caracterizar tudo sobre o paciente e sobre a cefaleia. Você já deve imaginar que isso é uma lista imensa! E não é pra menos: a cefaleia é uma queixa comum a centenas de doenças e pode ser traiçoeira, especialmente se você deixar passar dados básicos como esses que vamos discutir.

O primeiro passo é caracterizar tudo sobre o paciente:

• Idade de início: pacientes que começam a sentir esse tipo de dor após os 50 anos têm um risco maior de apresentarem cefaleia secundária e devem sempre ser investigados. O que ninguém te fala é em quais doenças pensar para esses pacientes. Aí vai uma dica: lembrar de arterite de células gigantes (também chamada de arterite temporal), neuralgia do trigêmeo, hematoma subdural crônico (especialmente se houver história de quedas) e infecção pelo vírus herpes zoster.
• História de cefaleia semelhante prévia: isso nos dá mais segurança, já que, se a dor atual é a mesma há anos, por que pensaríamos em algo secundário?
• História de neoplasia: isso nos preocupa demais! Será que esse paciente apresenta uma metástase cerebral?
• Imunossupressão, incluindo portadores do vírus HIV, pacientes com câncer, imunodeficiências, uso de corticoterapia ou outros imunossupressores: se presente, você deve pensar em causas infecciosas ou neoplásicas como possíveis etiologias da cefaleia. Se houver uso de tacrolimus, será uma síndrome de encefalopatia posterior reversível (PRES)?
• Uso de anticoagulantes: será que esse pacientes teve um sangramento intracraniano?
• Uso de Imunoglobulina recente: causa clássica de meningite asséptica.
• História de trombofilia: será um evento trombótico do SNC, como uma TVC?
• História de colagenose: será uma dissecção arterial?
• História de punção lombar: será uma cefaleia pós-punção lombar?
• História de aneurisma cerebral ou de hemorragia subaracnóide (HSA): será uma nova HSA? Você sabia que 20% dos pacientes com aneurisma cerebral tem mais de um aneurisma?!
• História de trauma cranioencefálico (TCE) recente: cefaleia pós-TCE é uma patologia bem descrita; especialmente em idosos, pensar em hematoma subdural.
• Etilistas: cuidado! Buscar por estigmas de TCE mesmo quando não há história.
• Uso de drogas ilícitas: algumas drogas podem ser triggers para hemorragia subaracnóide, conforme discutido no artigo de cefaleia thunderclap, um tipo especialmente grave entre as cefaleias na emergência.
• Gestantes ou período puerperal: é claro que cefaleias primárias podem piorar nesses períodos da vida de uma mulher, mas algumas cefaleias secundárias são típicas nessa fase: pré-eclâmpsia, cefaleia pós-punção (após raquianestesia) e trombose venosa cerebral (TVC).
• Período perimenstrual: enxaqueca pode piorar nessa fase.
• História familiar de enxaqueca: se presente, pode reforçar a sua suspeita diagnóstica de enxaqueca quando essa é a sua principal hipótese.
• Tudo isso associado a qualquer outro dado que julgue necessário.

O segundo passo é caracterizar tudo sobre a cefaleia e, para começar, é muito importante definirmos a evolução temporal da dor de cabeça, conforme a figura a seguir:

• Cefaleia de início súbito ou cefaleia progressiva: sempre devem ser investigadas, já que diversas patologias potencialmente graves se apresentam dessa maneira.
• Cefaleia crônica diária e cefaleias agudas recorrentes: geralmente são primárias.
• Qualquer cefaleia nova: sempre merecem atenção especial! Mesmo que tenha características de alguma cefaleia primária…
• Mudança no padrão da dor: e aqui é uma das principais dúvidas que vejo… geralmente as crises de dor que fazem os pacientes irem ao PS são intensas e essa pode ser a única característica que piorou nessa crise atual. Porém, mudança do padrão vai muito além da intensidade – padrão da dor é o “jeitão” que ela se apresenta (local, lateralidade, qualidade e demais características da dor).
• Há pródromo ou aura?: enxaqueca cursa tanto com pródromos e 25% das pessoas com enxaqueca tem aura (mais comumente sintomas visuais).
• Definir frequência, intensidade e duração da dor: essenciais para avaliar o paciente se encaixa nos critérios de cefaleia primária.
• Definir qualidade, local e radiação da dor: também são informações básicas para qualquer dor. Lembre de dissecção de artérias cervicais se há dor cervical anterior ou posterior.
• Há relação com a postura – a cefaleia é posicional?: se há piora significativa ao deitar-se e é pior no período da manhã (após passar a noite deitado): lembre de síndrome de hipertensão intracraniana (HIC); se piora significativa em ortosate e alívio quase total ao deitar-se: lembre de síndrome de hipotensão liquórica.
• Cefaleia pior pela manhã: além de HIC, lembrar de síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS), especialmente se fatores de risco para essa condição.
• Há piora com esforço: essa é uma característica típica de enxaqueca – há piora da dor com atividades habituais, como subir um lance de escadas. Porém, isso é diferente de cefaleia DESENCADEADA pelo esforço, tosse ou espirro: isso é sempre um sinal de alarme.
• Há sintomas autonômicos associados?: são sintomas cardinais das trigêmino-autonômicas.
• Há relação com a ingestão de álcool?: cefaleia em salvas tem dor desencadeada pela ingestão de bebidas alcoólicas.

Por fim, vamos nos atentar aos dados essenciais do exame neurológico:

• Há sintomas sistêmicos, incluindo febre? se presentes, pense em patologias secundárias. Você já deve ter pensado em meningite ou meningoencefalites (e está correto). Mas outras condições podem cursar com febre, perda de peso e mialgia, como a arterite temporal.
• Nível de consciência: sempre que houver cefaleia associada a alteração do nível de consciência, por mais leve que seja, devemos interpretar como causa secundária até que se prove o contrário.
• Presença de déficit focal: inúmeras causas secundárias possíveis…
• Síndrome de Horner? lembrar-se de dissecção arterial cervical.
• Presença de papiledema: possivelmente há HIC!
• Dor SEMPRE do mesmo lado (“side-locked”): enxaqueca é tipicamente hemicraniana, mas as crises tendem a mudar de lado. Se a dor for sempre do mesmo lado, especialmente se dor de início recente, devemos investigar causas secundárias.
• Defeito de campo visual: lesão expansiva acometendo as vias ópticas?
• Perda visual unilateral: será um caso de neurite óptica? Ou arterite temporal?
• Crise de cefaleia associada a taquicardia, sudorese profusa e hipertensão: lembrar-se de feocromocitoma.
• E qualquer outra alteração que julgue importante.

Critérios diagnósticos das cefaleias na emergência

Agora que você já sabe caracterizar uma cefaleia no PS, vamos falar dos critérios diagnósticos das principais dores de cabeça. Para começar, vamos falar da principal cefaleia primária do PS: enxaqueca. “Ah, Caio! Coisa chata! Pra que eu preciso disso?”. Dica: é muito importante você saber os critérios diagnósticos de enxaqueca porque, se presentes, a chance de patologia secundária é MUITO BAIXA (<1%). Ou seja, te dá segurança no PS para tratar adequadamente esse pacientes e liberá-los para casa assim que houver controle da dor, sem exames complementares (e sem iatrogenia!).

Todo mundo conhece alguém ou já atendeu uma crise de enxaqueca. É aquele paciente com várias crises de uma dor limitante, que prefere ficar num quarto quieto e escuro até a dor passar. No entanto, dessa vez ele vai para o PS por náuseas e porque vomitou a medicação que havia acabado de tomar. No atendimento, ele pede para você falar baixo e apagar as luzes da sala de medicação. É isso: lembre dessas características para gravar os critérios. São eles:

1. Pelo menos 5 CRISES com as seguintes características:

2. Duração de 4 a 72h (não-tratada ou tratada sem sucesso)

3. Com 2 das características a seguir:

    a) Unilateral (hemicraniana)

    b) Pulsátil

    c) Moderada a intensa (limita as atividades rotineiras)

    d) Agravada por esforço físico habitual (como subir escadas)

4. Pelo menos 1 dos seguintes:

    a) Náuseas E/OU vômito

    b) Fotofobia E fonofobia

c) Ausência de outra melhor explicação para a cefaleia

Se fizer o diagnóstico correto, você prescreve as medicações adequadas, a dor melhora na próxima hora e você consegue liberá-lo para casa (obviamente se não houver nenhum sinal de alarme).

Mas não se engane: o paciente deve preencher TODOS os critérios acima. Por que digo isso se todo mundo já viu crise de enxaqueca durante mais de 72h (o famoso “estado de mal enxaquecoso”)? Porque essa característica, por si só, já é um sinal de alarme! Ou seja, pode ser a descompensação da enxaqueca por alguma patologia secundária!

Que outros tipos de cefaleias na emergência é importante conhecer?

Agora que você sabe identificar uma enxaqueca no PS sem estresse, vamos falar de cefaleia tensional. É o tipo de dor mais comum no mundo, mas infrequentemente é intensa a ponto de levar o paciente ao PS para ser medicada. Ou seja, esses pacientes são mais ambulatoriais. Porém, já que chegamos até aqui, fica fácil lembrar dos critérios de cefaleia tensional, que é praticamente o oposto de enxaqueca. Dê uma olhada a seguir:

1. Pelo menos 10 CRISES com as seguintes características:
2. Duração de 30min a 7 dias (não-tratada ou tratada sem sucesso)
3. Com 2 das características a seguir:
   1. Bilateral
   2. Em aperto ou pressão
   3. Leve a moderada (não limita atividades rotineiras)
   4. Não é agravada pelo esforço físico habitual
4. Com AMBAS características a seguir:
   1. SEM Náuseas ou vômito
   2. Fotofobia OU fonofobia (OU nenhum dos dois)
5. Ausência de outra melhor explicação para a cefaleia

Por fim, você deve conhecer os critérios para cefaleia em salvas, a segunda cefaleia primária mais importante que chega no PS. Quem já atendeu uma dessas nunca se esquece: geralmente homem, por volta dos 40 anos, com dor muito intensa, olho vermelho e lacrimejando, agitado e inquieto, andando de um lado para o outro e gritando por analgesia! Já dá pra ter ideia dos critérios:

1. Pelo menos 5 CRISES com as seguintes características:
2. Dor orbitária e/ou temporal intensa ou muito intensa
3. Duração de 15 a 80min (não-tratada)
4. Com UMA OU OUTRA (a e/ou b) das características a seguir:
   1. Pelo menos um dos seguintes sintomas autonômicos, ipsilateral à dor
      1. Injeção conjuntival e/ou lacrimejamento
      2. Congestão nasal e/ou rinorreia
      3. Edema palpebral
      4. Sudorese frontal/facial
      5. Miose e/ou ptose
   2. Sensação de agitação ou inquietação
   3. Frequência: um a cada dois dias a 8x/dia
5. Ausência de outra melhor explicação para a cefaleia

Pronto! Agora você sabe identificar as principais cefaleias na emergência! Aí você me pergunta: mas caso eu suspeite de uma cefaleia secundária (baseada na minha história e exame neurológico), qual o algoritmo de exames complementares? E aí, infelizmente, vem uma notícia algo desagradável: não há!

Ora, é óbvio que os exames complementares direcionados à investigação de uma cefaleia vão depender da sua hipótese diagnóstica: pensei em meningite, minha prioridade é o líquor; pensei em HSA, TC Crânio; pensei em arterite temporal, provas de atividade inflamatória (VHS e PCR); e assim por diante…

Então, chegamos à uma conclusão: não há fórmula mágica para cefaleias na emergência. Todo o “desenrolar” da investigação e manejo vão depender da sua história inicial. Por isso cefaleia é um tema bem complexo. E não é pra menos, já que esta é a manifestação clínica de inúmeras doenças, das mais benignas às patologias potencialmente fatais!

Bom, não temos um algoritmo de cefaleias na emergência. Aí vem a segunda pergunta: há algoritmo de tratamento? E, aqui mais uma vez, vai depender da sua hipótese diagnóstica e, obviamente, das características e comorbidades do paciente.

O tratamento da crise de enxaqueca é diferente do manejo inicial da cefaleia por uma HSA, da mesma maneira que é diferente da medicação para alívio sintomático de uma neuralgia do trigêmio, assim por diante… Por esses motivos, reservamos outros artigos para abordar especificamente esses temas. Fique atento nas publicações do nosso blog nas próximas semanas para saber mais sobre esse tema fascinante, tão amplo e complexo!

É isso!

Então agora você não vai ter mais dúvida sobre como tirar a história e identificar as principais cefaleias na emergência: Tenha segurança ao atender qualquer cefaleia na emergência baseando-se principalmente na queixa do paciente e como ele te conta toda a sua história, além de um exame neurológico direcionado bem feito.

Aproveitando, se você ainda não baixou o nosso Guia de Prescrições, essa é mais uma dica para você estar preparado para atender em qualquer PS do Brasil! Faça o download gratuito!

Espero que tenham gostado!

Abraço e até mais!