Trombectomia mecânica no AVC: quando indicar?

Você provavelmente já ouviu falar da trombectomia mecânica, né? Esse é um tema muito atual no manejo do AVC agudo, com excelentes resultados e que tem se difundido pelo Brasil. Grande parte disso ocorreu pela demonstração de seus benefícios pelos trials publicados em 2015 e agora em 2020 pela validação nacional no Sistema Único de Saúde por um time de grandes pesquisadores brasileiros (RESILIENT trial).

Então, daqui para frente você vai ouvir falar cada vez mais dessa modalidade de tratamento, e é por isso que você tem que saber os critérios de quando indicar trombectomia mecânica, para que possa encaminhar o paciente o mais rápido possível! E é pra isso que estamos aqui! Vamos esclarecer tudo sobre esse tema com base em um caso clínico. Bora lá!

Agora, voltando ao assunto: você chega no seu plantão para assumir a sala de emergência e encontra um paciente de 55 anos sem comorbidades que apresentou subitamente hemiparesia direita e afasia há 1 hora. O exame físico revela que ele tem os pulsos periféricos irregulares e o ECG revela uma fibrilação atrial (FA). A pontuação na escala do NIH (escala clínica do AVC) é de 16 (déficit grave), especialmente às custas de fraqueza à direita, afasia e hemianopsia direita. Ele acabou de fazer a TC de Crânio (Figura 1) e você não viu sangue. A glicemia é de 110 mg/dL. Ele não tem contraindicações à trombólise. 

TC de crânio: há indicação para trombectomia mecânica?
Figura 1: TC de crânio

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Certo, você decidiu que vai trombolisar. Mas e aí… você sabe o que fazer a partir disso? Podemos oferecer algo a mais? Há indicação de trombectomia mecânica? Como você pode ainda ter dúvida para selecionar os pacientes candidatos a esse tratamento, vou te mostrar de uma forma objetiva como identificá-los.

Primeiramente, o que é  a trombectomia mecânica?

A trombectomia mecânica nada mais é que a introdução de um cateter que vai até o ponto de oclusão responsável pelo AVC. Na ponta desse cateter há um “stent retriever” (ou seja, um stent que é retirado), capaz de aderir ao trombo e resgatá-lo, desobstruindo o vaso acometido (Figura 2).

Mas para conseguir chegar a esse ponto o vaso precisa ser relativamente calibroso (ser um “grande vaso”). Portanto, a presença de uma oclusão proximal (também chamada de oclusão de grande vaso) é o pré-requisito para que seja feita a indicação de trombectomia mecânica no AVC. 

Obs.: grandes vasos são considerados aqueles desde a artéria carótida interna (ACI) até o segmento M1 da artéria cerebral média (ACM).

Mas como vamos identificar essa oclusão? Você deve ter notado um achado já discutido numa outra página, não é mesmo? É o sinal da artéria cerebral média hiperdensa – um sinal indireto de oclusão desse vaso (o trombo que oclui o vaso deixa-o hiperdenso). Mas será que isso é o suficiente para indicarmos a trombectomia mecânica? NÃO! Se faz necessária a demonstração de oclusão proximal pelo estudo de vasos com contraste, ou seja, pela angiotomografia (angioTC). Segue a do nosso paciente (Figura 3). 

Artéria cerebral média hiperdensa, sintoma insuficiente para decidir por uma trombectomia mecânica

Sendo assim, a indicação convencional (apenas com tomografia) de trombectomia mecânica se dá aos pacientes que preenchem TODOS os critérios a seguir:

  • ≥18 anos;
  • Oclusão proximal (ACI até segmento M1 da ACM);
  • Incapacidade mínima pré-AVC (escala de Rankin modificada ≤1);
  • E a regra do 666:
    • Ictus até 6 horas;
    • NIHSS ≥6;
    • ASPECTS ≥6 (escala tomográfica do AVC);

Perceba que toda aquela lista de contraindicações à trombólise não está aqui! Ou seja, esse procedimento abrange também os pacientes que têm contraindicação à trombólise. Por exemplo: um paciente com FA em uso de Varfarina e INR >1.7 não pode ser trombolisado, mas pode ser submetido à trombectomia mecânica no AVC desde que preencha os critérios acima!

Outras possíveis indicações de trombectomia mecânica

Agora que você já sabe identificar o paciente possivelmente candidato à trombectomia mecânica apenas com tomografia, vamos discutir sobre indicações mais recentes da trombectomia mecânica nas chamadas “janelas estendidas”.

Ora, conseguir uma trombectomia mecânica no AVC dentro de 6 horas do ictus ainda é uma janela estreita para conseguirmos submeter nossos pacientes com déficit graves. E é por isso que dois trials (DAWN e DEFUSE 3) estudaram a trombectomia mecânica em “janelas estendidas”, após seleção dos seus pacientes com ressonância magnética ou com perfusão por tomografia. 

Infelizmente, precisaríamos desses exames mais sofisticados e menos disponíveis que a tomografia simples para indicar trombectomia mecânica no AVC além de 6h do ictus. De qualquer forma, estas são as tabelas de indicação por cada um dos trials:

DAWN trial:

  • Ictus entre 6 e 24 horas;
  • Dissociação clínico-radiológica:
    • Se ≥80 anos:
      • NIHSS ≥10 + Volume do infarto <21 mL;
    • Se <80 anos:
      • NIHSS entre 10 e 19 + Volume do infarto <31 mL;
      • NIHSS ≥20 + Volume do infarto <51 mL;

DEFUSE 3 trial:

  • Ictus entre 6 e 16 horas;
  • NIHSS ≥6;
  • Dissociação radiológica:
    • Volume de core isquêmico <70 mL;
    • Razão de mismatch (Volume alterado na perfusão / Volume do core isquêmico) >1.8;
    • Volume de mismatch (Volume alterado na perfusão – Volume do core isquêmico) >15 mL;

Por fim, se você atender um paciente com AVC com oclusão proximal em que o ictus ocorreu há mais de 6 horas e você não tem disponível RM, perfusão por TC ou mesmo trombectomia mecânica, tente encaminhá-lo o mais rápido possível para o centro de referência que possua esses exames e esse procedimento, porque a chance desse paciente evoluir mal e ser dependente para as atividades básicas de vida é grande se nada for feito.

É isso!

Então agora você não vai ter mais dúvida sobre quando indicar trombectomia mecânica no AVC isquêmico. Espero que tenham gostado!

Se você quiser tirar outras dúvidas sobre situações que podem aparecer no seu plantão no pronto-socorro, dá uma olhada no nosso e-book O que você precisa saber antes de dar plantão em um lugar novo. Aproveita e segue a gente no nosso Instagram! Lá a gente dá várias dicas pra você aprender a conduzir casos graves com segurança.

Até mais!

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CaioDisserol

Caio Disserol

Médico paranaense, nascido em 1990, formou-se em Neurologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Foi preceptor dos residentes entre 2019 e 2020 e é Neuroimunologista pelo HC-FMUSP. Atualmente é assistente do Hospital das Clínicas da UFPR