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Choque cardiogênico em pediatria: o que há de diferente?

Fala, pessoal! Aqui no blog, sempre tentamos mostrar temas importantes que vocês precisam saber para as provas – e para a vida, claro. Desta vez, o assunto é muito importante, pois não é muito comum, mas precisa ser identificado rapidamente devido à gravidade. Bora lá discutir um pouco sobre choque cardiogênico na pediatria, aprender sobre o assunto e saber como realizar as medidas iniciais!

Para começar esse papo: o que é choque cardiogênico?

O choque cardiogênico ocorre devido ao comprometimento da contratilidade miocárdica, causando o que todos os tipos de choque causam, que é a redução da oferta de O2 e perfusão dos tecidos. Nesse caso, a piora da contratilidade vai causar insuficiência circulatória devido à falha de bomba. O choque cardiogênico representa a forma mais grave e avançada de insuficiência cardíaca. 

As causas podem incluir etiologias cardíacas e não cardíacas, causas congênitas ou adquiridas. Nos adultos, a principal causa de choque cardiogênico é o infarto agudo do miocárdio – diferentemente da pediatria, em que as causas incluem cardiomiopatia primária ou secundária, miocardite aguda ou fulminante, arritmia, doença cardíaca congênita, pós-operatório de cirurgia cardíaca, intoxicação exógena, acidente escorpiônico, doença de Kawasaki grave, entre outros. 

Na emergência pediátrica, o choque cardiogênico representa 5-10% dos diagnósticos de choque

Como diagnosticar o choque cardiogênico em pediatria?

Mas e aí? Como faço o diagnóstico de choque cardiogênico? 

Na população pediátrica, questionar os antecedentes pessoais nesse contexto é de extrema importância. Lembre-se de que as causas de choque cardiogênico já podem estar associadas à piora da doença cardíaca de base, como, por exemplo, um paciente com cardiopatia congênita que vem em piora da insuficiência cardíaca com aumento das medicações de uso contínuo e múltiplas internações. 

Porém, quando o paciente é previamente hígido e chega com um quadro de choque, isso pode confundir o raciocínio e dificultar o diagnóstico. Então, lembre-se de suspeitar de miocardite viral naquele paciente com quadro viral prévio que apresenta piora clínica.

Reconhecendo o choque cardiogênico

O choque cardiogênico pode ser dividido em três grupos de acordo com a fisiopatologia:

Frio e úmidoRedução da contratilidade miocárdica e aumento da pressão de enchimento ventricular esquerdo (disfunção sistólica e diastólica).Sinais de hipoperfusão: alteração do nível de consciência, hipotensão, extremidades frias, taquicardia, oligúria/anúria). Sinais de congestão: ortopneia, turgor jugular, hepatomegalia, edema, estertoração.
Frio e secoRedução da contratilidade miocárdica e pressão de enchimento ventricular esquerdo baixa (disfunção sistólica).Sinais de hipoperfusão: alteração do nível de consciência, hipotensão, extremidades frias, taquicardia, oligúria/anúria.
Quente e úmidoContratilidade miocárdica normal e pressão de enchimento ventricular esquerdo elevada (disfunção diastólica).Sinais de congestão: ortopneia, turgor jugular, hepatomegalia, edema, estertoração.

Nos casos graves, o paciente pode apresentar alterações de disfunção múltipla de órgãos. Portanto, exames laboratoriais (hemograma, função renal e hepática, gasometria arterial, lactato, eletrólitos, glicemia, coagulograma) devem ser solicitados para a avaliação. Além disso, na suspeita de choque cardiogênico CK-MB e troponina, devem ser coletadas para avaliação de disfunção miocárdica. Lembre-se de que o aumento da CK-MB não está correlacionado com a gravidade do envolvimento miocárdico.

Durante a avaliação do paciente, a radiografia de tórax pode mostrar aumento da área cardíaca e o eletrocardiograma pode demonstrar arritmias, sobrecargas e outras alterações. A ecocardiografia é o exame que mais auxilia no diagnóstico, mas a suspeita do comprometimento cardíaco deve ser feita para a solicitação. 

Tratamento

Agora, como já diagnosticamos ou suspeitamos do diagnóstico, vamos iniciar o manejo. O manejo dos pacientes com choque cardiogênico necessita uma abordagem baseada na fisiopatologia causadora do choque. Porém, como todas as outras causas de choque, a meta é estabelecer e restaurar o fornecimento de oxigênio e a perfusão para os tecidos periféricos. 

Por isso, o reconhecimento precoce deve ser realizado e o tratamento iniciado rapidamente. Lembre-se das prioridades (ABCDE), avalie a via aérea e a necessidade de intubação orotraqueal, monitorização, acesso venoso periférico ou intraósseo, oxigenioterapia e solicite o encaminhamento para unidade de terapia intensiva. 

O paciente pode necessitar expansões cuidadosas (realizar expansões de 5-10ml/kg por vez) ou conforme clínica de sobrecarga de volume pode necessitar diuréticos e restrição hídrica. Inotrópicos são importantes para a melhora da contratilidade miocárdica e serão fundamentais para recuperação do paciente com choque cardiogênico, e a dobutamina é considerada padrão ouro nesses casos na dose de 5 a 20mcg/kg/min. 

Causas do choque devem ser investigadas e tratadas prontamente, se possível. As metas terapêuticas são baseadas na melhora clínica do choque, como melhora da diurese, perfusão, nível de consciência, pressão arterial e melhora laboratorial após exames seriados de gasometria, lactato, saturação venosa central. 

Além disso, avaliações com ecocardiografia podem auxiliar na avaliação das condutas e respostas das terapias realizadas. 

É isso! Ficou mais fácil saber identificar e iniciar o tratamento? Tenho certeza que sim! Então, bora conferir mais um texto sobre choque cardiogênico que separamos para vocês.

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É isso, galera. Pra cima! Até mais!

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AlineJunqueira Rubio

Aline Junqueira Rubio

É formada em Medicina UFCSPA, em Pediatria pelo Hospital Santo Antônio - Santa Casa de POA e em UTI pediátrica pela Unicamp, e também é mestranda em Saúde da Criança e do Adolescente pela Unicamp.