Angina instável: a doença cada vez menos diagnosticada

Há alguns meses a Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) lançou novas diretrizes sobre síndromes coronarianas agudas sem elevação do segmento ST (SCASEST), que estão correlacionadas à angina instável. A atualização desse documento provou, entre outras mudanças, a alteração da conduta no que diz respeito a abordagem diagnóstica no pronto-socorro, estratificação de risco e terapia farmacológica. Não vamos comentar sobre todas as alterações, mas você precisa saber um pouco mais sobre a angina instável – e iremos te ajudar para que isso ocorra de forma organizada.

“Como assim?”. A diminuição da oferta e/ou o aumento da demanda miocárdica de oxigênio em conjunto com graus variados de obstrução na artéria coronariana causam dor. Portanto, você precisar estar pronto para diferenciar dor diagnóstica de angina instável daquelas outras causas de dor torácica, sem criar confusão e evitando erros.

Angina instável: por que é cada vez menos diagnosticada?

Angina instável é definida como isquemia miocárdica que acontece em repouso ou aos mínimos esforços na ausência de injúria/necrose da célula muscular cardíaca. Laboratorialmente, por via de regra, se subiu a troponina em pacientes com suspeita de SCASEST é infarto!

A lesão do cardiomiócito faz com que haja aumento do marcador laboratorial específico para injúria/necrose. E se não subir troponina? Então, neste contexto supracitado, o diagnóstico será de angina instável.

A introdução e disseminação de troponina ultrassensível em vez da troponina padrão, resultou em aumento da detecção de infarto do miocárdio e diminuição recíproca do diagnóstico de angina instável em pacientes com suspeita de SCASEST, beleza?

Obviamente que na angina instável o risco de morte é menor do que em pacientes com diagnóstico de infarto e, em geral, também se beneficiam menos de abordagem farmacológica agressiva e da estratégia invasiva em até 72 horas a depender do caso em questão.

Atualmente, em serviços que já adquiriram este novo exame diagnóstico, você deve confiar que, na ausência da sua elevação, o diagnóstico será angina instável quando aliado aos conceitos que vamos colocar abaixo. Se o seu serviço contar com troponina ultrassensível é dispensável a dosagem de CK e CKMB pelas novas recomendações.

Como eu faço o diagnóstico de angina instável?

O diagnóstico da angina instável baseia-se no quadro clínico clássico associado com a exclusão de diagnóstico de infarto – pelo teste da troponina ultrassensível – em pacientes com suspeita de SCASEST.

Então, vamos lá: quais são as características da angina instável? Pelo menos uma destas três:

1. Dor iniciada em repouso ou aos mínimos esforços, geralmente com duração maior que 10 minutos;
2. Angina intensa de início recente, dentro de poucas semanas, e classificada em grau III ou IV na classificação cardiovascular canadense (CCS);
3. Padrão progressivo: é nitidamente mais intensa, prolongada ou frequente do que antes. Pode ser CCS I ou II, porém vai se agravando evolutivamente.

O desconforto torácico tipicamente anginoso é marcado por irradiações, geralmente nos membros superiores e pescoço; frequentemente associado ao esforço ou ao estresse emocional, que alivia dentro de 5 a 10 minutos com o repouso ou com uso de nitrato; simultaneamente pode haver náuseas, vômitos, dispnéia ou sudorese; e em pacientes que já experimentaram quadro anginoso, remetem similaridade ao evento prévio.

O eletrocardiograma na angina instável pode ser normal ou não diagnóstico em mais de 50% dos pacientes. Alterações secundárias de repolarização ventricular, por exemplo o infradesnivelamento do segmento ST ou inversão de onda T ocorrem em apenas 30 a 50% dos casos de angina instável – realidade que pode não te ajudar de forma isolada, sobretudo se estiver normal!

Quais são os principais diagnósticos diferenciais?

Vale lembrar que o pronto-socorro é um ambiente estressante em que você precisa tomar decisões assertivas o tempo todo. Angina instável é um diagnóstico importante e o doente pode estar sob risco de morte ou evento cardiovascular mais grave.

Os diagnósticos diferenciais mais comuns divididos por sistemas orgânicos pra você não deixar passar, toda vez que estiver frente a um caso possível de angina instável:

• Trato gastrointestinal: doenças do esôfago, como espasmo esofagiano difuso, que pode te confundir pois melhora com uso de nitratos ou perfuração esofágica. Dor de origem biliar, úlcera péptica, gastrite são outros exemplos clássicos.
• Dor osteomuscular: costocondrite, radiculopatia cervical, contusão torácica são atípicas e de longe devem te confundir, mas você precisa estar atento em sua ocorrência, sobretudo em mulheres idosas e diabéticas e em pacientes mal informantes!
• Doença pleuropulmonar: TEP, pneumotórax, doenças inflamatórias da pleura, hipertensão pulmonar.
• Aparelho cardiovascular: miocardiopatia hipertrófica, vasoespasmo coronariano, disfunção endotelial e microvascular (MINOCA), anomalia coronariana, pericardite aguda, dissecção de aorta, doença valvar aórtica…

Você deve estar atento, pois até mesmo a dor de origem psicogênica pode te confundir com angina instável.

Dei o diagnóstico de angina instável. Como estratificar o risco?

O diagnóstico de angina instável não vem de um teste complementar ou de imagem em que virá num laudo descrito: “Angina instável, correlacionar com dados clínicos”. É fornecido através de bate papo! Anamnese e reconhecimento de padrão anginoso!

Daí beleza, você conseguiu juntar as peças de uma dor anginosa que possua características de instabilidade. Acabou por aí? Você vai conduzir todos os pacientes com angina instável da mesma maneira? Bicho, NÃO!

O próximo passo é estratificar adequadamente o paciente.

Existem escores de risco que foram desenhados por meio de sistema de pontuação, bem validados com número grande de pacientes e com os quais você precisa se familiarizar. Quanto maior for o escore, maior será o risco do paciente e o mesmo se beneficiará de estratégia invasiva precoce e tratamento antitrombótico de maior intensidade.

Escore TIMI é uma avaliação mais simplista e rápida. Escore GRACE é mais complexo, porém mostrou ser mais acurado.

Ambos são sistemas que vão gerar um resultado numérico, após a soma de vários fatores independentes de risco de morte cardiovascular! Daí então interpretaremos os seus resultados. “Uai? Mas e se um der risco moderado e outro alto?” . Papo reto: você vai considerar o pior cenário para conduta adicional frente a angina instável, beleza?!

Escore TIMI é reconhecido pelas variáveis abaixo, cada uma pontuando 1:

• Idade ≥ 65 anos.
• Presença de pelo menos três fatores de risco para doença cardíaca coronariana*.
• Estenose coronária prévia de ≥50%.
• Desvio de segmento ST > 0,5 mm.
• Episódios de angina dentro das últimas 24 horas.
• Elevação de marcadores de necrose.
• Uso de Aspirina nos últimos 7 dias.

* HAS, DM, Dislipidemia, tabagismo, história familiar de DAC.

Resultados: escore 0-2 pontos = baixo risco. Escore 3-4 = risco intermediário. 5 ou mais = alto risco.

Já o escore GRACE é reconhecido por 8 variáveis independentes de risco cardiovascular, com sistema mais complexo que o TIMI. Existem softwares, sites ou aplicativos que podem te ajudar com este cálculo. Suas variáveis são:

• Idade.
• Classificação de Killip.
• Pressão arterial sistólica.
• Presença de desvio do segmento ST.
• Parada cardíaca durante apresentação.
• Nível de creatinina sérica.
• Elevação dos marcadores de necrose.
• Frequência cardíaca.

Resultados: escore < 109 pontos = baixo risco. Escore 109-140 = risco intermediário. > 140 = alto risco.

Na prática, você precisa saber que angina instável com TIMI > 2 ou GRACE > 140 necessitam de investigação. Essa investigação precisará ser mais breve possível.

Outro detalhe importante: a avaliação de conduta complementar na angina instável deve ser individualizada tendo como base antecedentes e história clínica, além destes escores apresentados.

Recentemente outro escore foi criado para prever morte ou desfechos cardiovasculares, chamado HEART, que permite uma obtenção de variáveis mais fácil.

HEART é um acrônimo! History (história), ECG, Age (idade), Risk factors (fatores de risco), Troponin (troponina).

No escore HEART cada variável pontua de 0 a 2. A pontuação total pode ser entre 0-10. Após a soma, 0-3: baixo risco; 4-6 risco intermediário; 7-10 alto risco.

Note que todos esses escores apresentados incluem o fator idade, desvio de segmento ST e elevação de troponina!

Ou seja: na síndrome coronariana aguda, descartados supra de ST, IAM sem supra e os principais diagnósticos diferenciais de angina instável, devemos indicar o próximo passo. A forma de estratificar o seu paciente vai variar!

As opções mais frequentes são cateterismo cardíaco, testes que associem imagem cardíaca com estresse ou angiotomografia de coronárias, a depender do risco encontrado de cada paciente e disponibilidade local.

Obviamente, em casos de alto risco, partiremos direto para o cateterismo cardíaco diagnóstico e eventualmente terapêutico. Alguns pacientes não precisam ser inclusos em escores de risco para a tomada de decisão, você sabe quais são?

Vamos lá: evidência de choque cardiogênico ou de disfunção ventricular, angina recorrente e de difícil controle com a terapia farmacológica, instabilidade elétrica ou hemodinâmica. Esses pacientes no cenário em que aprendemos aqui, de angina instável, com eletrocardiograma normal ou não diagnóstico, devem ser encaminhados ao laboratório de cateterismo.

Avaliação clínica aliada aos escores de gravidade TIMI, GRACE e HEART nos auxiliará na melhor conduta frente ao paciente com angina instável.

Não tem segredo. São análises que não devem ser impostas de maneira isolada, mas que, em conjunto, pode te tirar da “sinuca de bico” da subjetividade. A conduta adicional a ser indicada na angina instável é tão importante quanto o seu reconhecimento.

Fatores de interseção dos escores são os mais importantes: eletro, troponina e idade, beleza?

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É isso!

Esperamos que esse texto tenha te ajudado a entender melhor a angina instável, do diagnóstico ao tratamento!

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