Cirurgia de Controle de Danos: uma estratégia que salva vidas

Fala, galera! Como vocês estão? Mais um tema cirúrgico aqui no blog, de extrema importância na prática do cirurgião e que realmente salva vidas quando bem indicada e realizada: a cirurgia de controle de danos ou damage control. 

Provavelmente, muitos de vocês já ouviram sobre, mas sempre de modo superficial, já que muitas faculdades do país não possuem um pronto-socorro de ‘porta aberta’ para o trauma. O objetivo desse texto é que você entenda o que é a cirurgia de controle de danos, as fases do cuidado, quando indicar e como realizar o procedimento.

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O que significa controle de danos? 

Inicialmente, o termo surgiu relacionado aos traumas abdominais, mas atualmente se expande para o tratamento de lesões torácicas, ortopédicas e mesmo no trauma vascular de extremidades. 

Como o próprio nome já diz, consiste em controlar danos até que o paciente possua estabilidade para os reparos definitivos. Não é definido por novas técnicas operatórias, mas pelo conceito de interromper a operação antes que o paciente alcance a fase irreversível do choque relacionado ao trauma, sinalizado pela tríade letal da morte: acidose metabólica, coagulopatia e hipotermia.

Ao contrário do que se imagina, o controle de danos não se limita à fase intraoperatória. São descritas cinco fases:

• fase 0: relacionada ao rápido transporte e triagem; 
• fase 1: intraoperatória, em que os objetivos principais consistem em controlar hemorragia, limitar contaminação e manter fluxo sanguíneo adequado para os órgãos vitais;  
• fase 2: ressuscitação em UTI – estabelecer euvolemia, garantir aporte ventilatória adequado, combater acidose e coagulopatia; 
• fase 3: reparo definitivo – idealmente entre 24 e 48 horas e, se possível, o tecido pode ser fechado; 
• fase 4: reconstrução (só é necessária quando não é possível fechar o tecido na fase 3).

Quando indicar uma cirurgia para controle de danos?

Não é tão simples como uma receita de bolo, mas uma coisa é certa: o paciente politraumatizado não tem tempo para incertezas, então uma vez que se optou por controle de danos, isso deve ser feito com a máxima de “entrar rápido, ser eficiente e sair rápido”.

Dentre as indicações, destacam-se:

• Insulto severo que envolva:

– Hipotermia T<34 graus;

– Evidência clínica ou laboratorial de coagulopatia;

– Evidência de choque celular no intraoperatório (pH < 7,2, BE > 15, Lact > 5, hipoxemia);

• Incapacidade de controle do sangramento por métodos convencionais;
• Grande quantidade de volume necessário para ressuscitação (> 10 U CGV; > 12 L cristaloides);
• Padrão de lesão identificado durante a cirurgia: 

– Dificuldade para acesso a grandes lesões venosas (intrahepáticas, retrohepáticas, retroperitoneal ou pélvica);

– Lesão hepática ou combinada com injúria pancreáticaduodenal com instabilidade;

– Lesão pancreatoduodenal com hemorragia maciça da cabeça do pâncreas;

– Desvascularização ou descontinuidade do duodeno, pâncreas ou complexo pancreatoduodenal;

• Necessidade de reconstrução torácica ou abdominal

– Incapacidade de fechar devido edema;

– Sinais de síndrome compartimental.

Como é a cirurgia de controle de danos?

Como falado no início do texto, não consiste em novas técnicas operatórias, mas em reparos rápidos e efetivos para controle provisório do problema até melhora da estabilidade do paciente. O tempo é primordial e não deve se prolongar, sendo, idealmente, em torno de 90 minutos. Tenham na cabeça que o tempo perdido na cavidade refletirá em aumento da morbidade e mortalidade.  

O acesso à cavidade, pensando em trauma abdominal, será por laparotomia mediana (rápida, permite observação completa e mobilização das estruturas intra e retroperitoneais), podendo ser extendida para região subcostal se necessário. 

O que importa aqui é ter campo de visão, não estética. Geralmente, esse abdome é deixado em peritoneostomia para abordagem após período de ressuscitação em UTI. Se trauma torácico, deixar aberto para evitar tamponamento cardíaco e controlar hemorragia pleural.

Após acesso à cavidade, temos que ter em mente os três objetivos principais: controlar a hemorragia, limitar a contaminação e manter o fluxo sanguíneo adequado para os órgãos vitais. O passo a passo consiste em:

• Empacotamento e exploração: empacotar os 4 quadrantes, começando pelo o que apresenta sangramento mais importante.
• Controle de hemorragia: em geral, órgãos não essenciais severamente lesados são ressecados (ex: baço), e órgãos essenciais com danos severos são empacotados;
• Controle de contaminação: clampear ou ressecar vísceras perfuradas. Se ressecado, o intestino é deixado em descontinuidade;
• Fechamento temporário do abdome.

Após o período de ressuscitação em UTI, vamos para a fase final: o reparo definitivo:

• Remover as compressas colocadas para hemostasia;
• Reanastomosar segmentos intestinais deixados em descontinuidade ou externar estomas;
• Shunts temporários para manter fluxo em artérias e veias danificadas são desfeitos e realizado reparo quando possível, ou feito bypass.

Para resumir

Abaixo, você pode conferir uma imagem que vai resumir tudo que vimos até aqui. Ela vai te ajudar, se liga: 

Sobre o controle de danos, é isso! 

É isso, pessoal! Esperamos que tudo tenha ficado claro e que você tenha compreendido o conteúdo!

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Referências

1. Babak Sarani, MD, FACS, FCCMNiels Martin, MD, FACS, FCCM. Overview of damage control surgery and resuscitation in patients sustaining severe injury.
2. José Gustavo Parreira, et. al. Controle de danos: uma opção tática no tratamento dos traumatizados com hemorragia grave.