Constipação Intestinal Funcional: quando suspeitar e como tratar

Fala, pessoal! Tudo bem? O assunto de hoje no blog é Constipação Intestinal Funcional, problema muito frequente nos ambulatórios de Pediatria e causa de muito incômodo para as crianças e suas famílias. 

O objetivo aqui é estabelecer possíveis diagnósticos diferenciais e o tratamento, porém com foco no distúrbio mais comum: a constipação funcional. Então bora lá!

O que perguntar e procurar diante do paciente com queixa de constipação intestinal funcional?

Constipação corresponde à presença de fezes endurecidas associadas a esforço nas evacuações, podendo, ainda, apresentar incontinência fecal e comportamento retentivo associados. E como o próprio nome já diz, a constipação funcional é um distúrbio não relacionado a patologias de base, beleza? 

Tá, mas então quais os sinais que indicam que estamos diante de uma criança com constipação funcional ou com alguma condição mais grave? Quais os sinais de alarme que devem ser ativamente buscados na consulta?

• Constipação no período neonatal e eliminação de mecônio após 48h de vida: sinais sugestivos da Doença de Hirschsprung (aganglionose intestinal) ou até mesmo Fibrose Cística, patologia com que estamos muito mais acostumados a relacionar apenas a sintomas respiratórios;
• Sangue nas fezes: descartada a presença de fissura anal por esforço, fezes sanguinolentas podem representar desde alergias (como Alergia à Proteína do Leite de Vaca) a doenças inflamatórias intestinais (Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa);
• Fístula perianal: outro achado no exame físico que sugere DII;
• Depressão sacral: pode estar presente em pacientes com mielomeningocele, que pode evoluir tanto com retenção quanto com incontinência fecal;
• Assimetria ou atrofia de glúteos: pode sugerir Doença Celíaca;
• Febre: pode ter diversos significados, porém não é sintoma de constipação intestinal funcional;
• Déficit de crescimento: vocês já estão cansados de saber que perda de peso ou atraso no crescimento são sinais de alarme na pediatria, certo?

Além dos sinais de alarme, há mais uma informação importante que deve ser retirada na história: o aspecto das fezes. Isso é importante para registrar a evolução da consistência das eliminações ao longo do tratamento e seu impacto no desconforto do paciente. Para isso, a escala mais utilizada em nosso meio é a de Bristol, e a avaliação é bem intuitiva.

Como diagnosticar constipação intestinal funcional?

Eliminados os sinais e sintomas anteriores com história e exame físico bem feitos, podemos agora falar um pouco mais sobre a constipação funcional. Os critérios diagnósticos são definidos pelo Roma IV. Estão todos listados abaixo para vocês:

Vocês devem ter percebido que eles são algo “intuitivos”, né? Não queremos que decorem todos os critérios, o mais importante é garantir que não há sinais de alarme na nossa história, pra não comer bola na hora da prova ou no seu ambulatório. Além disso, saibam que atualmente não está indicado realizar toque retal, radiografia ou ultrassonografia abdominais para o diagnóstico de constipação funcional, ele é essencialmente clínico, beleza?

Tratamento

Galera, o que os guidelines sugerem para o tratamento da constipação funcional engloba medidas não farmacológicas e medidas farmacológicas. Vamos abordar cada uma delas:

• Fibras, líquidos e atividade física: o guideline da Sociedade Européia (ESPGHAN) conclui não haver evidência de melhora da constipação com suplementos de fibra ou aumento da ingesta hídrica e atividade física, porém a Sociedade Brasileira de Pediatria mantém essas recomendações;
• Desimpactação de fezes: feita com altas doses de enema/laxativo retal ou polietilenoglicol (PEG). Por ser feito via oral, o PEG é preferível, e a dose é 1-1,5 g/kg/dia por no máximo 6 dias;
• Manutenção: pode ser feito com PEG (0,2-0,8 g/kg/dia), lactulose (1-2 g/kg) ou leite de magnésia, devendo ser mantido por pelo menos 2 meses, com redução gradual da dose após esse período. Em nosso meio a lactulose é mais acessível, e portanto é a medicação mais prescrita para manutenção.

Ah, alguns de vocês devem estar se perguntando por que o óleo mineral não foi citado aqui, né? Na Pediatria, ele não é utilizado pelo risco de aspiração e pneumonia.

É isso!

Agora que você já está fera na constipação intestinal funcional, que tal continuar ampliando seus estudos? Afinal, você nunca sabe o que te espera no próximo plantão, não é mesmo? Então, fique ligado!

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Referências

1. Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN, 2014
2. Disfunção Vesical e Intestinal na Infância – Guia Prático de Atualização, 2019
3. Pediatria, Sociedade Brasileira D. Tratado de Pediatria (4th edição). Editora Manole, 2017.