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Retocolite Ulcerativa em Pediatria: achados de imagem

Fala, pessoal! Beleza? Falamos bem pouco sobre doença inflamatória intestinal (DII) em crianças, né? Mas as DII são uma das afecções gastrointestinais mais comuns nos infantes. Os dois subtipos mais importantes você já conhece: a Doença de Crohn (DC) e a Retocolite Ulcerativa (RCU), sendo a Retocolite Ulcerativa em Pediatria menos comum que a Doença de Crohn. 

Já falamos um pouco sobre a Doença de Crohn neste texto. Seguindo a mesma linha de raciocínio, vamos mostrar quais os métodos de imagem disponíveis, suas vantagens e desvantagens e o que esperamos encontrar na Retocolite Ulcerativa na população pediátrica.

Uma breve introdução sobre a Retocolite Ulcerativa

A RCU é uma doença inflamatória do cólon e reto, ainda sem etiologia conhecida, na qual se observa um processo inflamatório superficial. Este último, geralmente, está restrito à mucosa, que começa no reto e se estende progressivamente e de forma contínua pelo cólon, podendo envolvê-lo em toda sua extensão. O intestino delgado é poupado, apesar de poder haver processo inflamatório leve do íleo terminal (ileíte de refluxo) em pacientes com colite envolvendo todo o cólon.

Nas fases iniciais da doença, as ulcerações são pequenas; posteriormente, extensas placas ulceradas da mucosa tornam-se necróticas e começam a esfoliar. Essa destruição ulcerativa da mucosa pode produzir irregularidades, que se assemelham a múltiplos pólipos (pseudopólipos). 

Nas fases mais tardias da doença, um espessamento e endurecimento fibrótico generalizado da parede é responsável pela aparência tubular rígida, que tem sido chamada de cólon em “cano de chumbo”

A maioria dos indivíduos com Retocolite Ulcerativa (RCU) tem entre 15 e 40 anos no momento do diagnóstico, e a doença em adolescentes tende a ser mais grave e extensa na apresentação do que nos adultos. Aproximadamente 90% dos adolescentes apresentam envolvimento colônico total.

O papel dos métodos de imagem em relação à Retocolite Ulcerativa em Pediatria

O diagnóstico e acompanhamento da Retocolite Ulcerativa é realizado a partir de uma combinação de história clínica, exame físico, avaliação laboratorial e exames endoscópicos. Pelo fato de a doença acometer somente o cólon e reto, uma colonoscopia consegue diagnosticar e avaliar a extensão de forma completa e mais precisa que os exames radiológicos.

Mas, então, os exames radiológicos não servem de nada? Mais ou menos! Os exames radiológicos são realizados durante a avaliação da RCU para excluir a presença de lesões descontínuas no intestino delgado (lembra que o intestino delgado é um ponto cego para a endoscopia?). Caso os exames radiológicos observem acometimento inflamatório do intestino delgado, a Doença de Crohn ou uma forma de DII indeterminada seriam hipóteses mais adequadas. Muitas vezes pode ser difícil distinguir entre DC e RCU.

Outra indicação de exames de imagem da RCU acontece em casos graves que impossibilitam a realização de uma colonoscopia ou quando a colonoscopia é incompleta, já que os exames de imagem são bem menos invasivos que os endoscópicos e, geralmente, não necessitam de grande preparo ou sedação.

Os exames de imagem também são úteis para avaliar complicações da doença, como o megacólon tóxico. 

Ah! Outro detalhe muito importante dos métodos de imagem na avaliação da doença inflamatória intestinal é que eles permitem avaliar o acometimento extra-intestinal. As DII têm uma série de manifestações associadas em diversos órgãos: 

  • uveítes;
  • colangite esclerosante;
  • espondilite anquilosante;
  • cálculos biliares e renais;
  • pancreatites;
  • pioderma gangrenoso;
  • dentre vários outros. 

Vários métodos de imagem podem ser usados para diagnosticar e acompanhar a retocolite ulcerativa em Pediatria. Dentre os métodos disponíveis, temos:

  • a radiografia simples;
  • estudos fluoroscópicos (enema opaco);
  • tomografia computadorizada (TC);
  • ressonância magnética (RM);
  • mais recentemente, têm crescido o uso da ultrassonografia (US).

Nenhum método é definitivamente superior e nenhum deles é completamente inútil. A indicação de exames de imagem de pacientes pediátricos com DII deve equilibrar as considerações de precisão do diagnóstico com as preocupações sobre a exposição do paciente à radiação ionizante e a tolerância da técnica de imagem. Vamos ver um a um e entender suas particularidades:

A radiografia simples e contrastada para a Retocolite Ulcerativa em Pediatria

A radiografia é o método mais simples de imagem do abdome e também o mais acessível nesse Brasilzão afora. Porém, é definitivamente o de pior acurácia. Seu uso vem sendo largamente substituído pelos métodos axiais como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética.

A radiografia simples do abdome praticamente não é mais usada, sendo limitada para uma avaliação inicial em casos de abdome agudo, principalmente obstrutivo e perfurativo, que podem ser complicações das DII.

A radiografia contrastada, porém, ainda tem seu valor. Como na Retocolite Ulcerativa em Pediatria objetivamos estudar o reto e os cólons, o estudo mais indicado é o enema opaco, um exame no qual vamos preenchendo o reto e os cólons com bário administrado via retal. Para isso, contamos com o auxílio de uma sonda e observamos sua progressão pelas alças a partir de fluoroscopia. É possível avaliar, principalmente, o padrão de haustração e o pregueamento da mucosa intestinal, além de avaliar o peristaltismo. Os sinais de RCU no enema opaco são: 

  • irregularidades da mucosa com múltiplas erosões;
  • ulcerações que podem ser superficiais, dando um aspecto granulado à mucosa, ou mais profundas, atingindo a submucosa. 

Essas erosões profundas produzem aparência de úlceras em saca-bocado, arredondadas e profundas.  Com extensão das úlceras, a mucosa normal entremeada às úlceras pode se projetar como imagens polipóides. Nas fases mais tardias da doença, um espessamento e endurecimento fibrótico generalizado da parede é responsável pela aparência tubular rígida, que tem sido chamada de cólon em “cano de chumbo”

Primeira imagem ilustrativa associada ao tema da Retocolite Ulcerativa. Confira!
Imagem 1. Perda das haustrações do cólon e aspecto granular da mucosa ulcerada e inflamada visto em um enema opaco de um paciente com retocolite ulcerativa. Fonte: DEEPAK, Parakkal; BRUINING, David H. Radiographical evaluation of ulcerative colitis. Gastroenterology report, v. 2, n. 3, p. 169-177, 2014.
Segunda imagem ilustrativa associada ao tema da Retocolite Ulcerativa. Confira!
Imagem 2. Cólon em cano de chumbo  em um enema opaco de um paciente com retocolite ulcerativa de longa data. Note o cólon difusamente reduzido de calibre, rígido, sem haustrações. Fonte: https://radiologykey.com/abdomen-11/

As principais desvantagens da radiografia contrastada são:

  • o uso de radiação ionizante (apesar de ser em dose bem menor que na tomografia);
  • a impossibilidade de avaliar achados não relacionados à mucosa intestinal;
  • algumas complicações, como as coleções abdominais.

A tomografia computadorizada

A tomografia computadorizada pode ser feita com técnica habitual ou com técnica de chamada de enterotomografia. Na enterotomografia, o objetivo é avaliar o intestino delgado. No caso dos pacientes com suspeita de RCU, o objetivo da enterotomografia é excluir acometimento de delgado, que não é esperado na RCU, e sim na Doença de Crohn. 

Tanto a enterotomografia quanto a tomografia com técnica habitual permitem avaliar com grande precisão as complicações das DII, sendo esta uma de suas principais indicações. As complicações mais comuns que podem ser observadas são perfurações, coleções abdominais e o megacólon tóxico

Em relação às complicações, lembre-se de que a tomografia é preferível à endoscopia nesses casos, já que a colonoscopia é contra-indicada na suspeita de agravação da doença, como colite severa e perfuração. 

Além disso, a tomografia computadorizada permite avaliar manifestações extra-intestinais das DII, como a colangite esclerosante.

A maior desvantagem da tomografia é o uso de radiação, que é um grande limitador nos estudos de imagem pediátricos. Essa população é especialmente sensível à radiação e, pelo caráter crônico da RCU, os pacientes precisarão repetir diversas vezes os exames durante a vida, aumentando ainda mais o risco de neoplasia relacionada à radiação.

Os principais achados sugestivos de RCU estão relacionados à inflamação dos cólons (colite), que se sobrepõem a achados de colites infecciosas: espessamento e realce das  paredes do cólon. O diâmetro normal da parede do cólon está na faixa de 2-3 mm, enquanto um cólon de um paciente com RCU ativa tem espessura média da parede de 8 mm. 

Podemos observar, ainda, sinais inflamatórios no mesocólon adjacente com:

  • borramento da gordura;
  • ingurgitamento venoso;
  • linfonodos aumentados de forma reacional.
Terceira imagem ilustrativa associada ao tema da Retocolite Ulcerativa. Confira!
Foto 3. Imagem transversal de tomografia computadorizada em paciente com retocolite ulcerativa crônica. Observa-se espessamento da parede (ponta de seta) e realce da mucosa (seta). Há ainda ingurgitamento dos vasos retos e borramento da gordura adjacente. Fonte: THOENI, Ruedi F.; CELLO, John P. CT imaging of colitis. Radiology, v. 240, n. 3, p. 623-638, 2006.

A ressonância magnética para a Retocolite Ulcerativa em Pediatria

A enterorressonância magnética é a técnica de RM utilizada para a avaliação do intestino delgado e é muito semelhante à enterotomografia, seguindo as mesmas indicações, porém com a vantagem de não utilizar radiação ionizante, o que é essencial quando falamos de imagem pediátrica. 

As desvantagens são a pouca disponibilidade, o grande tempo de exame, fazendo com que seja necessário sedação (raramente a criança colabora com 40 min de exame), além de ser um exame mais caro.

Quarta imagem ilustrativa associada ao tema em questão. Confira!
Foto 4. Imagem de enterorressonância ponderada em T1 com saturação de gordura e com contraste em corte coronal mostra RCU ativa com espessamento da parede, hiperrealce e ingurgitamento dos vasos retos no sigmoide (seta). Fonte:  DEEPAK, Parakkal; BRUINING, David H. Radiographical evaluation of ulcerative colitis. Gastroenterology report, v. 2, n. 3, p. 169-177, 2014.

E a ultrassonografia?

A principal vantagem da ultrassonografia (US) em comparação à enterografia por TC e aos estudos fluoroscópicos é não utilizar radiação ionizante. Além disso, é facilmente tolerada pela criança e não necessita de sedação.

Apesar de a ultrassonografia ainda ser pouco utilizada na prática clínica, podemos observar com bastante precisão sinais de colite: 

  • aumento da espessura da parede;
  • perda da estratificação normal das camadas; 
  • aumento do fluxo ao Doppler devido ao aumento do fluxo sanguíneo (hiperemia).

De modo geral, a ultrassonografia é bastante útil na avaliação inicial e também no acompanhamento da atividade inflamatória, com trabalhos que demonstram boa acurácia em mãos treinadas.

Uma imagem ilustrativa atrelada ao tema em questão. Confira!
Imagem 5. Sinais ultrassonográficos de RCU ativa. Fonte: Radiology Assistant. https://radiologyassistant.nl/abdomen/bowel/ultrasound-in-crohns-disease

Sobre a Retocolite Ulcerativa em Pediatria, é isso!

Bom pessoal, é isso! Revisamos um pouquinho da Retocolite Ulcerativa focando nos achados de imagem. Ficou com alguma dúvida acerca do assunto? Deixe um comentário aqui embaixo, será um prazer respondê-lo.

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LuisaLeitão

Luisa Leitão

Mineira, millennial e radiologista fanática. Formou-se em Radiologia pelo HCFMUSP na turma 2017-2020 e realizou fellow em Radiologia Torácica e Abdominal em 2020-2021 no mesmo instituto, além de ter sido preceptora da residência de Radiologia por 1 ano e meio. Apaixonada por pão de queijo, café e ensinar radiologia.