CPAP e BIPAP: como funciona a ventilação não invasiva na emergência?

Por meio de práticas como CPAP e BIPAP, a ventilação não invasiva (VNI) é um dos procedimentos utilizados no departamento de emergência. Pensando nisso, será que o sucesso é garantido? Para descobrir, basta continuar a leitura e aprender bastante com a gente!

A ventilação mecânica não invasiva

Na emergência, frequentemente, são atendidos pacientes com insuficiência respiratória. Muitos deles se beneficiam da ventilação não invasiva (VNI). Este suporte auxilia na estabilização do paciente para ganhar tempo até o processo da doença subjacente melhorar. 

Assim, o reconhecimento dos pacientes que podem responder de forma positiva à VNI faz parte da rotina de todo emergencista. No entanto, o sucesso da ventilação não invasiva nem sempre é garantido e depende de muitos fatores. Entre eles, podemos citar:

• seleção adequada de pacientes;
• colaboração;
• profissional capacitado;
• monitorização adequada;
• técnica de ventilação empregada;
• interface utilizada. 

Ventiladores mecânicos

Todos os ventiladores utilizados no Departamento de Emergência e nas Unidades de Terapia Intensiva podem ser conectados à interface e fornecer suporte ventilatório não invasivo. 

Esses ventiladores permitem um controle mais rigoroso da FiO2 e apresentam sistema fechado, que contém duplo sistema de tubulação (ramos inspiratórios e expiratórios separados) e evitam a reinalação do gás carbônico.

A principal desvantagem desses equipamentos é a dificuldade de lidar com vazamentos porque eles foram projetados para agir em situações de nenhum ou mínimo vazamento.

Ventiladores mecânicos específicos para VNI

Esses ventiladores são programados para funcionarem na presença de vazamentos, apresentando um único ramo para a inspiração e expiração. Para diminuir a reinalação de CO2, deve haver um orifício na porção distal do circuito que permita a saída de ar de forma contínua.

Alguns ventiladores para VNI permitem o ajuste do disparo e/ou da ciclagem pelo próprio operador. Porém, outros realizam rastreamento dos fluxos inspiratórios e expiratórios, ajustando automaticamente o disparo e a ciclagem. Esses fatores favorecem uma boa sincronia entre o paciente e o ventilador.

Interfaces

As interfaces utilizadas em CPAP e BIPAP afetam o fluxo de vazamento e o conforto dos pacientes. A escolha não adequada pode provocar assincronias, vazamentos aéreos, claustrofobia, lesões na pele e irritação ocular.

Essa má adaptação à terapia é um dos principais responsáveis pelo insucesso da VNI. A escolha deve ser baseada na disponibilidade e na situação clínica do paciente. Nos casos de insuficiência respiratória aguda, as máscaras mais utilizadas são a oronasal e a facial total.

• Máscara nasal: colocada somente sobre o nariz do paciente. Diminui o risco de aspiração, mas o vazamento de ar pela boca reduz o suporte ventilatório.

• Máscara oronasal: colocada sobre o nariz e a boca do paciente, é a mais utilizada em cuidados intensivos, mas apresenta risco de aspiração na presença de vômitos. 

• A máscara facial total é posicionada por cima do nariz, da boca e dos olhos do paciente.

O capacete envolve a cabeça e parte do pescoço. Ele é mais confortável e possibilita o diálogo com o paciente mais facilmente. Além disso, gera menor risco de aspiração e lesão de pele. Com ele, os pacientes podem beber líquidos por canudos. Porém, há maior exposição ao ruído e atraso no disparo do ventilador, o que pode reduzir o suporte mecânico das respirações.

CPAP (continuous positive airway pressure)

Este modo de ventilação não invasiva fornece pressão positiva constante na via aérea, mantida durante a inspiração e a expiração, que equivale à pressão positiva expiratória final (PEEP).

Geralmente, é um dos tipos de ventilação não invasiva administrado com pressão entre 5 e 10 cm H2O. A ventilação corrente é resultado dos esforços respiratórios do paciente.

A CPAP é importante em situações em que é necessário aumentar a pressão das vias aéreas, como na insuficiência cardíaca, proporcionando a redução da pré-carga e da pós-carga. 

BIPAP (bilevel positive airway pressure)

A BiPAP é análoga ao modo de suporte de pressão (PS, pressure suport). Fornece uma pressão positiva constante (EPAP, expiratory airway pressure) e um aumento na pressão quando o paciente dispara uma respiração (IPAP, inspiratory positive airway pressure), ajustada acima de 5 cm H2O da EPAP.

A diferença entre os dois ajustes (EPAP e IPAP) equivale à quantidade fornecida de PS. Se a EPAP for aumentada, a IPAP deve ser aumentada em paralelo para manter um suporte de pressão constante.

Normalmente, esse modo é definido para reduzir a frequência respiratória para 20/min ou 25/min e aumentar o volume corrente para 6 ou 8 ml/kg de peso corporal previsto.

Pode ser aplicado no modo espontâneo ou no modo espontâneo programado. No primeiro, o início da inspiração depende do esforço do paciente, caso apresente frequência respiratória baixa. Pode-se desenvolver acidose respiratória.

No modo espontâneo programado, o disparo depende do esforço do paciente ou de um intervalo de tempo determinado previamente por uma FR de base. Se a FR não ocorrer nesse intervalo, a IPAP é disparada.

O esforço respiratório do paciente muda de EPAP para IPAP quando a máquina detecta a cessação dos esforços para EPAP. Essa cessação é indicada por uma redução na taxa do fluxo inspiratório ou quando ocorre um tempo inspiratório máximo (ajustado em três segundos).

Quando indicar a ventilação não invasiva na emergência?

Se você fosse responder a uma enquete sobre indicações clássicas de VNI, certamente diria: exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e edema pulmonar cardiogênico.

Os estudos mostraram redução da taxa de intubação e mortalidade com o uso de BiPAP em pacientes com DPOC exacerbado (com maior benefício, sobretudo, na DPOC complicada por acidose hipercápnica: PaCO 2 >45 mmHg ou pH < 7,3). Também há fortes evidências nos casos de edema pulmonar cardiogênico. Outras indicações são:

• asma moderada a grave;
• síndrome de hipoventilação por obesidade (SHO);
• insuficiência respiratória hipoxêmica;
• pós-operatório de cirurgias de alto risco;
• desmame da ventilação invasiva em pacientes com DPOC;
• fraqueza neuromuscular (por exemplo, distrofia muscular).

Contraindicações

É importante lembrar que, em alguns casos, as práticas de VNI, com CPAP e BIPAP, podem ser utilizadas para melhorar a pré-oxigenação na preparação de uma intubação. Entretanto, confira algumas contraindicações:

• rebaixamento do nível de consciência com risco de apneia;
• incapacidade de proteção da via aérea;
• risco de hipoventilação;
• incapacidade de disparo da ventilação não invasiva devido a vazamentos excessivos;
• necessidades de altas frações inspiradas de oxigênio (FiO2) e altas pressões positivas finais expiratórias (PEEP);
• necessidade de intubação imediata;
• cirurgia facial ou trauma.

Parâmetros da VNI nas indicações clínicas clássicas

DPOC/Asma	Neste caso, a PEEP equilibra a AutoPEEP (gerada pelo aprisionamento de gás nos pulmões do paciente), e a PS (IPAP-EPAP) fornece o suporte para cada respiração.	BiPAP Valor médio: IPAP 15 cm H2O EPAP 8 cm H2O
Insuficiência Cardíaca Congestiva	O ponto-chave é a EPAP/PEEP elevada, a qual mantém as pressões intratorácicas elevadas ao longo da respiração, reduzindo a pré-carga e a pós-carga.	CPAP e BIPAPValor médio: PEEP 10 cm H2O IPAP 15 cm H2O
Fraqueza Muscular Respiratória ou SHO	O ponto-chave é a diferença entre a EPAP e a IPAP para manter um suporte mecânico para a respiração. Essas condições envolvem um desequilíbrio entre a força do diafragma e o trabalho respiratório.	BiPAPValor médio: IPAP 15 cm H2O PEEP 5 cm H2O

Observação: inicie com valores menores de PEEP e IPAP para melhor adaptação. Os parâmetros devem ser individualizados. Titule os valores à beira do leito de acordo com o conforto do paciente e dos volumes correntes gerados. 

Alguns pacientes se beneficiaram de PEEP mais baixas (~3 cm H2O), como os asmáticos, pois isso facilita a expiração. IPAP > 20 cm H2O pode causar insuflação gástrica e provocar vômitos.

Iniciando a ventilação não invasiva: passo a passo

• Paciente apresenta condição clínica que justifique o uso da VNI; 
• Paciente não apresenta contraindicações;
• Explique o processo antes de colocar a máscara (oronasal, facial, etc.);
• Coloque a máscara sobre o braço ou a perna do paciente e aplique a pressão que ele irá receber na face, pois isso pode acalmá-lo e diminuir o risco de rejeição;
• Forneça de 3 a 5 cm H2O de CPAP/PEEP inicialmente;
• Após a aceitação/adaptação, fixe as tiras;
• Explique que a pressão irá mudar. Aumente a CPAP de maneira sequencial, em 2 ou 3 cm H2O e a cada 5 ou 10 minutos, ou inicie com BiPAP para dar suporte respiratório; 
• Parâmetros iniciais da BiPAP: IPAP de 8 a 10 cm H2O e EPAP de 3 a 5 cm H2O para uma PS (IPAP menos EPAP) de 5 cm H2O;
• A FiO2 dependerá da oximetria de pulso e será corroborada pelos resultados da gasometria arterial; 
• Mantenha vigilância clínica: avalie a cada 15 ou 30 minutos nas primeiras 2 horas. Certifique-se de que a oxigenação está adequada, observe se o paciente mantém proteção da via aérea e apresenta ausência de fadiga dos músculos respiratórios.

Resposta à terapia

Geralmente, a resposta à VNI é reconhecida entre 30 ou 60 minutos. Observe se houve redução do trabalho respiratório, melhora do conforto, saturação de oxigênio desejada e FC < 30irpm.

Sedação

Alguns pacientes com doença responsiva à VNI não toleram a máscara, mesmo após as instruções citadas. Eles poderão ser beneficiados com sedativos, como a cetamina, em doses dissociativas (1 mg/Kg IV).

Essa sedação tem vantagens no tocante à manutenção da estabilidade hemodinâmica e da não supressão da respiração do paciente. Porém, tem curta duração (30-60 minutos).

A cetamina deve ser considerada como ponte para outras estratégias. Se o paciente apresentou melhora com a BiPAP ou não, a intubação passa a ser necessária.

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