STJ estabelece regras para cobertura de bomba de insulina por planos de saúde

Critérios do STJ para bomba de insulina em planos de saúde foram definidos pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça em julgamento sob o rito dos recursos repetitivos. 

A decisão estabelece parâmetros que devem orientar processos judiciais envolvendo a cobertura do dispositivo utilizado por pessoas com diabetes para monitoramento e controle mais preciso da glicemia.

A bomba de infusão contínua de insulina é uma tecnologia que permite a administração automatizada do hormônio ao longo do dia, simulando de forma mais próxima o funcionamento fisiológico do pâncreas. Segundo o tribunal, o fornecimento do equipamento por operadoras de saúde depende do cumprimento de requisitos específicos definidos na decisão.

Requisitos definidos pela decisão do STJ

Entre os critérios estabelecidos está a necessidade de prescrição médica fundamentada, demonstrando a indicação clínica do dispositivo para o paciente. Além disso, deve ser comprovada a inexistência de alternativa terapêutica adequada prevista no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Outro requisito é que o equipamento possua registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). O paciente também precisa comprovar que solicitou previamente o tratamento à operadora do plano de saúde e recebeu negativa, ausência de resposta ou demora considerada excessiva.

Rol da ANS não é considerado definitivo

No julgamento, os ministros destacaram que o rol de procedimentos da ANS deve ser interpretado como referência básica de cobertura, e não como uma lista absoluta de tratamentos obrigatórios. 

Esse entendimento leva em conta mudanças introduzidas pela Lei nº 14.454/2022, que ampliou a possibilidade de cobertura de terapias não incluídas no rol da agência reguladora.

Segundo o tribunal, essa interpretação também se aplica a contratos firmados antes da entrada em vigor da norma.

Avaliação técnica e evidências científicas

A decisão estabelece ainda que a análise de cada caso deve considerar evidências científicas sobre eficácia e segurança da tecnologia, além de avaliações de tecnologias em saúde disponíveis.

Os magistrados também foram orientados a buscar apoio técnico, sempre que possível, junto ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (Natjus) ou especialistas antes de decidir sobre a cobertura do tratamento.

Caso haja decisão judicial favorável ao paciente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar poderá ser comunicada para avaliar eventual inclusão da tecnologia no rol de cobertura obrigatória dos planos de saúde.

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