Cetoacidose diabética: do diagnóstico ao tratamento

Fala pessoal, beleza? Hoje viemos com um assunto muito importante: a cetoacidose diabética, uma complicação aguda relacionada a hiperglicemia muito comum na sala de emergência, e sobre a qual iremos ver tudo, para que no final da leitura não haja dúvidas sobre seu diagnóstico e manejo. 

Pra começar: o que é a cetoacidose diabética?

A cetoacidose diabética é uma complicação metabólica aguda clássica do diabético tipo 1 (para aqueles que têm ausência completa ou quase completa de produção de insulina), porém pode ocorrer em pacientes com diabetes tipo 2 que estão na fase insunilopênica da doença. A cetoacidose diabética pode ser precipitada por infecção ou algum tipo de fatores estressores como, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico, trauma, etc.

Diagnóstico da cetoacidose diabética 

A cetoacidose diabética (CAD), é definida pela tríade:

Glicemia > 250mg/dLAcidose metabólica (pH arterial < 7,3 e HCO3 < 15)Cetose positiva (cetonemia ou cetonúria fortemente positiva)

O paciente apresenta sinais e sintomas típicos da cetoacidose diabética como:

• dor abdominal, náuseas e vômitos;
• dispneia ( para compensar a acidose metabólica o paciente apresenta hiperventilação – respiração de Kussmaul);
• desorientação, confusão, letargia e até coma;
• hálito cetônico
• poliúria, polidipsia, emagrecimento e desidratação; 

ALERTA!! Pacientes com cetoacidose diabética geralmente são confundidos com pacientes que apresentam um quadro de abdome agudo, porém com uma anamnese bem feita e dirigida, não vamos perder o diagnóstico. 

Manejo da cetoacidose diabética 

Antes de darmos continuidade ao assunto, o nosso e-book Desmistificando a gasometria: distúrbios hidroeletrolíticos falamos mais sobre gasometria e seu uso na identificação dos distúrbios hidroeletrolíticos, suas etiologias e como manejá-los no dia a dia. Vale a pena fazer o download gratuito para expandir seus conhecimentos!

Agora, voltando a falar sobre o tema principal, os pacientes com suspeita de cetoacidose diabética, devem ser solicitados exames complementares que implicam não só nos parâmetros para diagnóstico mas para possíveis complicações que desencadearam esta patologia. Os exames complementares a serem solicitados são:

• Gasometria arterial 
• Glicemia
• Eletrólitos: potássio, sódio, fósforo, cloro, magnésio.
• Hemograma completo
• Urina tipo 1
• Cetonemia ou Cetonúria
• Eletrocardiograma
• Radiografia de tórax

Lembrando que após iniciar o manejo do paciente a gasometria venosa deve ser coletada a cada 2 horas juntamente com a dosagem sérica de potássio, e a glicemia capilar realizado de 1 em 1 hora.

Aproveitando, no e-book Manual da gasometria arterial: distúrbios ácido-básicos, falamos tudo sobre como interpretar uma gasometria arterial com rapidez e segurança, inclusive sobre como raciocinar a partir das principais causas de distúrbios ácido-básicos vistas ao longo dos seus estudos. Faz já o download dele clicando AQUI e comece a se aprimorar.

Tratamento

1. Hidratação venosa:

Em primeiro momento devemos iniciar 15-20 ml/kg, sendo aproximadamente de 1000 a 1500ml de Soro Fisiológico 0,9% na primeira hora. No segundo momento manteremos de 500 a 250ml por hora de SF 0,9%

OBS: sódio maior ou igual a 135 mEq, devemos utilizar a salina a 0,45% ( aqui é fácil, é só colocar em frasco de 1000ml, 500ml de SF 0,9% mais 500ml de água destilada e VOILÀ, temos a solução salina a 0,45%) . 

2. Insulinoterapia: 

Deve-se iniciar concomitantemente com a hidratação, exceto se o paciente apresentar potássio sérico menor que 3,3 mEq ou hipotensão. 

Mas Julia, perae, como se monta uma bomba de insulina? Relaxa pessoal, isso é muito fácil e simples, é só colocar 100 UI de insulina em 99 ml de SF0,9%, assim temos uma concentração de 1 UI de insulina por ml de solução. 

Bom com a bomba pronta, o potássio acima de 3,3 mEq, primeiramente realizamos um bolus de 0,1 UI/Kg e depois iniciamos a infusão contínua de 0,1 UI/Kg/h.

CURIOSIDADE!!! Devemos desprezar cerca de 20ml da solução de insulina após colocada no equipo, pois a insulina é absorvida no plástico.  

Manejo da bomba de infusão de insulina:A glicemia capilar é mensurada de 1/1h e espera uma queda de 50-70 mg/dL, caso a glicemia apresente uma queda menor do que isso devemos dobrar o valor da bomba e caso ela apresenta um valor maior do que isso devemos diminuir seu valor pela metade.  Ex: Paciente de 70 quilos, iniciamos a bomba de insulina com 7ml/h, se a glicemia capilar não diminuir de 50-70 mg/dL devemos aumentar a bomba para 14ml/h. Facinho, facinho.

E quando devemos desligar a bomba?

• pH > 7,3
• Ânion gap ≤ 12
• HCO3 ≥ 15

MAAASSS, devemos realizar 10UI de insulina regular SC e aguardar 1 hora para desligar a bomba. 

3. Reposição de potássio: 

• Se K > 5 mEq/L não realizar nenhuma medida.
• Se K entre 3,3 e 5 mEq/L repor 20-30 mEq/L a cada litro de solução sendo infundida no paciente. 
• Se K < 3,3 mEq/L NÃO DEVEMOS INICIAR BIC DE INSULINA!!! Repor 20-30 mEq/L em 1 litro de SF 0,9% em 1 hora.

Antes de falarmos sobre os pontos finais, que tal conferir o nosso guia completo de Diabetes Mellitus? No nosso e-book Diabetes Mellitus: do ambulatório à emergência, você vai saber mais sobre a classificação, o diagnóstico, o tratamento e as complicações desta doença. Faça já o download gratuito clicando AQUI.

Pontos finais 

Então vamos lembrar? O paciente típico da cetoacidose diabética é o paciente jovem, com diabetes tipo 1, que apresenta alguma infecção, fator estressor ou má-aderência ao tratamento. Da entrada na sala de emergência com rebaixamento do nível de consciência e sintomas gastrointestinais. 

A cetoacidose diabética sem tratamento, tem letalidade de 100%, então é obrigação de todo médico saber reconhecer e manejar uma cetoacidose diabética. 

Se você gostaria de ter acesso a mais conteúdo rico relacionado à cetoacidose diabética, não deixe de conferir o canal do PSMedway. Por lá, rolou um vídeo que irá te ajudar a aprofundar seus conhecimentos sobre o assunto. Não dá pra perder, hein?

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Bons estudos e até a próxima!